Patologías Renales I

La patología renal comprende varios aspectos entre los que podemos mencionar:

• enfermedades glomerulares.
• enfermedades tubulares e intersticiales.
• enfermedades de los vasos sanguíneos.
• uropatías obstructivas.
• tumores.

Cuyos mecanismos de lesión pueden agruparse en: 

-          Anticuerpos in situ.

-          Complejos inmunes circulantes.

-          Linfocitos T.

En cuanto a las alteraciones histológicas, podemos mencionar:

1.    Hipercelularidad (proliferación celular, infiltración leucocitaria, formación de semilunas)

2.    Engrosamiento de la membrana basal (material amorfo, síntesis de componentes).

3.    Hialinosis y esclerosis (matriz de colágeno y depósito de sustancia extracelular)

En lo que respecta a las manifestaciones clínicas podemos enumerar:

-          Síndrome Nefrítico (hipertensión, edema localizado, oliguria, hematuria, proteinuria de rango NO nefrótico)

-          Síndrome Nefrótico (proteinuria de rango nefrótico: mayor a 3,5 g/día; hipoalbuminemia, hiperlipidemia, lipidiuria, edema generalizado)

-          Hematuria.

-          Insuficiencia renal aguda.

-          Insuficiencia renal crónica.  

Glomerulonefritis aguda proliferativa (postestreptocócica o postinfecciosa)

Se caracteriza histológicamente por la proliferación difusa de células del glomérulo, asociada a la entrada de leucocitos. Estas lesiones se deben típicamente a complejos inmunitarios. El antígeno desencadenante puede ser exógeno o endógeno.

Se presenta entre 1 y 4 semanas después de una infección estreptocócica de la faringe o la piel (impétigo). Es más frecuente en niños de 6 a 10 años de edad, pero también puede afectar a adultos.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA: sólo algunas cepas de estreptococos B hemolíticos del grupo A son nefritógenas y en más del 90% de los casos se consigue identificar los tipos 12, 4 y 1, que se reconocen mediante el tipado de la proteína M de la pared celular. El período de latencia entre la infección y el inicio de la nefritis es compatible con el tiempo necesario para la producción de anticuerpos y la formación de complejos inmunitarios.

MORFOLOGÍA: el cuadro diagnóstico clásico es el de glomérulos hipercelulares aumentados de tamaño. La hipercelularidad se debe a: 1) la infiltración por leucocitos (neutrófilos y monocitos); 2) la proliferación de las células endoteliales y mesangiales; 3) la formación de semilunas. Afectan a todos los lóbulos de todos los gomérulos. Produce la tumefacción de las células endoteliales y la combinación de la proliferación, inflamación, e infiltrado leucocitario oblitera la luz del capilar. Los túbulos contienen a menudo cilindros hemáticos. Característicos en el estudio con el microscopio electrónico son los depósitos definidos, amorfos, y electrodensos en la vertiente epitelial de la membrana (con forma de jorobas) que representan los complejos antígeno-anticuerpo en la superficie de la célula epitelial.

EVOLUCIÓN CLÍNICA: en el caso clásico, un niño pequeño desarrolla bruscamente malestar, fiebre, náuseas, oliguria y hematuria, 1 o 2 semanas después de recuperarse de un catarro. En adultos es más probable que el inicio sea atípico, con aparición brusca de hipertensión o edema y elevación frecuente de BUN. Más del 95% de los niños afectados se recuperará totalmente con el tratamiento conservador (objetivo: mantener el balance de sodio y agua) ; aunque una minoría no mejora (1%) presentando una oliguria más intensa y una forma rápidamente progresiva de glomerulonefritis; el 4% restante tiene una lenta progresión a glomerulonefritis crónica. En los adultos la enfermedad no es tan benigna; sólo el 60% de los casos esporádicos se recuperan con prontitud.

Glomerulonefritis aguda no estreptocócica (glomerulonefritis postinfecciosa): se halla en relación con otras infecciones, bacterianas, víricas y parasitarias. En estos casos se aprecian los depósitos granulares inmunofluorescentes y las jorobas subepiteliales características de las nefritis por complejos inmunitarios.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva (con semilunas)

 Se caracteriza por la pérdida rápida y progresiva de la función renal asociada a oliguria intensa y signos del síndrome nefrítico. El cuadro histológico más frecuente es la presencia de semilunas en la mayoría de los glomérulos que se producen por la proliferación de las células epiteliales parietales que recubren la cápsula de Bowman y por el infiltrado de monocitos y macrófagos.

CLASIFICACIÓN Y PATOGENIA: en la mayoría de los casos, la lesión glomerular se produce por un mecanismo de producción inmunitario. Su clasificación:

·         Tipo 1: (anticuerpos anti-mbg)

Limitada al riñón.

Síndrome de Goodpasture.

·         Tipo 2: (complejos inmunitarios)

Idiopática.

Glomerulonefritis postinfecciosa.

Nefritis lúpica.

Púrpura de Schönlein-Henoch (nefropatía IgA)

·         Tipo 3: (pauciinmunitaria)

Asociada a ANCA.

Idipática.

Granulomatosis de Wegener.

Poliangeítis microscópica.

En resumen, los tres tipos de GNRP se pueden asociar a una enfermedad renal o extrarrenal bien definida, pero en muchos casos (50%), trastorno es ideopático. El denominador conmun en todos los tipos de GNRP es la lesión glomerular intensa.

MORFOLOGÍA: los riñones están aumentados de tamaño y pálidos; los glomérulos pueden mostrar necrosis focal, proliferación endotelial difusa o focal y proliferación mesangial. Las semilunas se forman por proliferación de las células parietales y la migración de monocitos y macrófagos hacia el espacio urinario. Las semilunas llegarán finalmente a obliterar el espacio de Bowman y comprimir el ovillo glomerular. Las hebras de fibrina son con frecuencia prominentes entre las capas celulares de las semilunas; la fuga del fibrinógeno hacia el espacio de Bowman y su conversión a fibrina son un factor constituyente importante para la formación de las semilunas. Con microscopio electrónico pueden verse los depósitos en los casos debidos al depósito de complejos inmunitarios (tipo II). El microscopio electrónico muestra las roturas evidentes en la MBG, la lesión más grave que permite que los leucocitos, las proteínas y los mediadores inflamatorios alcancen el espacio urinario, donde activan la formación de semilunas. Con el tiempo, la mayoría de las semilunas sufre esclerosis, pero el tratamiento intensivo precoz permite recuperar la estructura glomerular normal.

CLÍNICA: las manifestaciones renales de todas las formas de glomerulonefritis con semilunas consisten en hematuria con cilindros hemáticos en orina, proteinuria moderada que en ocasiones puede alcanzar valores nefróticos e hipertensión y edema variables.

Glomerulonefritis Membranosa: es una causa frecuente de síndrome nefrótico en adultos. Se caracteriza por el engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular debido a la acumulación de depósitos electrodensos de Ig siguiendo la vertiente subepitelial de la membrana basal.

Los agentes etiológicos más notables son:

-          Fármacos: penicilina, oro, captopril, AINEs.

-          Tumores malignos subyacentes, en particular carcinomas de pulmón y colon, y melanomas.

-          LES. Aproximadamente el 10-15% de las glomerulonefritis del LES son del tipo membranoso.

-          Infecciones: hepatitis B crónica, hepatitis C, sífilis, esquistosomiasis, malaria.

-          Trastornos autoinmunes.

La glomerulopatía membranosa es una forma de enfermedad crónica mediada por complejos inmunitarios.

MORFOLOGÍA. Con el microscopio óptico, los glomérulos tienen un aspecto normal en los primeros estadíos de la enfermedad o muestran un engrosamiento uniforme difuso de la pared capilar glomerular. Con el microscopio electrónico se aprecia que el engrosamiento se debe a depósitos densos irregulares de complejos inmunitarios entre la membrana basal y las células epiteliales supraadyacentes, estas últimas con afección de los podocitos. Con el tiempo se engruesan para producir protrusiones a modo de cúpulas y finalmente, se cierran sobre los depósitos inmunitarios, enterrándolos dentro de una membrana irregular muy engrosada. Con el microscopio de inmunofluorescencia se demuestra que los depósitos granulares contienen tanto inmunoglobulinas como complemento. A medida que avanza la enfermedad se puede producir esclerosis.

CLÍNICA. El síndrome nefrótico en este trastorno tiene un inicio incidioso o, en el 15% de los pacientes, con proteinuria no nefrótica. La hematuria y la hipertensión leve se presentan en el 15-35% de los casos. Al contrario de lo que sucede en la enfermedad de los cambios mínimos, la proteinuria no es selectiva y no responde bien a los corticoides. La progresión se asocia a un aumento de la esclerosis de los glomérulos y el incremento de la creatinina sérica refleja la insuficiencia renal y el desarrollo de hipertensión. Aunque la proteinuria persiste en más del 60% de los pacientes, sólo el 10% fallecen o progresan a insuficiencia renal antes de 10 años y no más del 40% desarrollarán finalmente una insuficiencia renal.

Glomerulonefritis de cambios mínimos. Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños. Se caracteriza por el borramiento difuso de las prolongaciones de las células epiteliales viscerales (podocitos) en los glomérulos, que tienen un aspecto prácticamente normal en el microscopio óptico. La incidencia máxima se sitúa entre los 2 y los 6 años de edad. La enfermedad a veces se presenta después de una infección respiratoria o de una vacunación profiláctica. Su característica más llamativa es su respuesta normalmente espectacular al tratamiento con corticoides.

Su patogenia implica cierta disfunción inmunitaria que daría lugar a la elaboración de un citocina que dañaría las células epiteliales viscerales y causaría proteinuria. Los cambios ultraestructurales sugieren una lesión visceral primaria de la célula epitelial y en estudios con modelos animales se ha propuesto la pérdida de polianiones glomerulares.

MORFOLOGÍA. Los glomérulos son normales en el microscopio óptico. Con el microscopio electrónico, la MBG parece normal y no se aprecian depósitos de material electrodenso. La principal lesión se encuentra en las células epiteliales viscerales, que muestran un borramiento uniforme y difuso de los podocitos, que son reemplazados por un ribete de citoplasma que a menudo, muestra vacuolización, inflamación, e hiperplasia de las vellocidades. El diagnóstico de la enfermedad de cambios mínimos se puede establecer únicamente cuando el borramiento se asocia a glomérulos normales en el microscopio óptico. Los cambios son reversibles después del tratamiento con corticoesteroides y se asocian a una desaparición de la proteinuria. Las células de los túbulos proximales están cargadas a menudo con lípidos y proteínas, reflejando la reabsorción tubular de las lipoproteínas que atraviesan los glomérulos enfermos.

CLÍNICA. A pesar de la proteinuria masiva, la función renal sigue siendo buena y no es frecuente encontrar hipertensión o hematuria. La proteinuria es muy selectiva, siendo la mayor parte de las proteínas albúmina. El pronóstico a largo plazo de los pacientes es excelente e incluso la enfermedad dependiente de corticoesteroides se resuelve cuando los niños llegan a la pubertad. Aunque los adultos responden más lentamente, su pronóstico a largo plazo también es excelente. La enfermedad de cambios mínimos en adultos se puede asociar al linfoma de Hodgkin y, con menor frecuencia, a otros linfomas y leucemias.

 Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Esta lesión se caracteriza por la esclerosis de algunos glomérulos, aunque no de todos, y en los glomérulos afectados sólo se afecta una porción del ovillo capilar. Se manifiesta clínicamente por un síndrome nefrótico o proteinuria intensa.

CLASIFICACIÓN.

-          Como enfermedad primaria (glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiopática)

-          En asociación con otras enfermedades como el VIH, adicción a la heroína, enfermedad de las células falciformes y obesidad masiva.

-          Como un proceso secundario que reflejaría la cicatrización de lesiones necrosantes previamente activas, en casos de glomeruloesclerosis focal.

-          Como componente de la respuesta adaptativa a la pérdida del tejido renal en los estados avanzados de otras enfermedades renales como la nefropatía por reflujo, la nefropatía hipertensiva o en la agenesia renal unilateral.

-          En las formas hereditarias infrecuentes del síndrome nefrótico en las que la enfermedad, en algunas familias, se debe a mutaciones en los genes que codifican las proteínas localizadas hacia el diafragma en la hendidura, por ejemplo la podocina, la alpha-actina4 y el TRPC6.

MORFOLOGÍA. Inicialmente, las lesiones tienden a afectar a los glomérulos yuxtaglomerulares, si bien posteriormente se hacen más generalizadas. En los segmentos escleróticos se aprecia el colapso de las asas capilares, aumento de la matriz y depósito segmentario de proteínas plasmáticas siguiendo la pared capilar (hialinosis), que puede llegar a ser tan pronunciada que ocluye la luz de los capilares. Son frecuentes las gotículas de lípidos y las células espumosas. Con el microscopio electrónico, las áreas tanto escleróticas como las no escleróticas muestran un borramiento difuso de los podocitos y también puede verse el desprendimiento focal de las células epiteliales y denudación de la MBG subyacente. Con el microscopio de inmunofluorescencia puede detectarse IgM y C3 en las áreas escleróticas o en el mesangio. Con el tiempo llega la esclerosis total, con una atrofia tubular y fibrosis intersticial muy marcadas.

CLÍNICA. En general, los niños tienen un mejor pronóstico que los adultos. La progresión de la insuficiencia renal se produce a velocidades variables. El 20% de los casos siguen una evolución inusualmente rápida, con proteinuria masiva intratable que culmina en insuficiencia renal antes de los 2 años. Se observan recaídas en el 25-50% de los pacientes que reciben aloinjertos.

Glomerulonefritis membranoproliferativa. Se caracteriza por alteraciones de la membrana basal glomerular, proliferación de células del glomérulo e infiltrado leucocitario. Es responsable del 10-20% de los casos de síndrome nefrótico en niños y jóvenes adultos. Algunos pacientes se presentan solo con hematuria o proteinuria en el rango nefrótico, pero muchos otros tienen un cuadro combinado nefrótico-nefrítico. Hay indicios de complejos inmunitarios en los glomérulos y activación de las vías clásica y alternativa del complemento.

MORFOLOGÍA. Con el microscopio óptico, los glomérulos son grandes e hipercelulares. La hipercelularidad se produce tanto por la proliferación de las células en el mesangio como en lo que se conoce como proliferación endocapilar y a los leucocitos infiltrantes. Los glomérulos tienen un aspecto lobulado acentuado debido a la proliferación de las células mesangiales y al aumento de la matriz mesangial. La MBG está engrosada, a menudo de forma segmentaria y de una forma más evidente en las asas capilares periféricas.

CLÍNICA. Se presenta en la adolescencia o al inicio de la edad adulta con un síndrome nef´rotico y un componente nefrítico que se manifiesta por hematuria o más insiodiosamente, como proteinuria leve.  

NEOPLASIAS PULMONARES

TUMORES

Los tumores de pulmón son del 90 al 95% carcinomas, alrededor del 5% son carcinoides bronquiales y del 2 al 5% son neoplasias mesenquimatosas y de otros tipos.

CARCINOMAS

-       Etiología y patogenia:

1.    Tabaquismo: la relación positiva entre el consumo de tabaco y el cáncer de pulmón son abrumadoras. El 87% de los carcinomas de pulmón aparecen en fumadores o en personas que han dejado de fumar poco tiempo atrás. En comparación con el resto de la población, un fumador medio de cigarrillos tiene un riesgo diez veces mayor de contraer un cáncer de pulmón, y en los fumadores empedernidos (más de 40 cigarrillos al día durante varios años) esta cifra sube hasta las 60 veces. La vulnerabilidad de las mujeres frente a los carcinógenos del tabaco es mayor que en los hombres. Los trabajos epidemiológicos también ponen de manifiesto una vinculación entre el consumo de cigarrillos y carcinoma de la boca, la faringe, la laringe, el esófago, el páncreas, el cuello del útero, el riñón y la vejiga urinaria. En los cigarrillos se han recogido más de 1200 sustancias, muchas de las cuales son carcinógenos en potencia que abarcan desencadenantes (los hidrocarburos aromáticos policíclicos como benzo[a]pireno) y facilitadores como los derivados de fenol. También pueden descubrirse elementos radiactivos (polonio 210, carbono 14, potasio 40), así como otros contaminantes, como arsénico, níquel, mohos y aditivos.

2.    Riesgos industriales: las radiaciones ionizantes a dosis altas con carcinógenas. El uranio es débilmente radiactivos, pero las cifras de cáncer de pulmón entre los mineros dedicados a su extracción que no fuman son 4 veces más elevadas que en la población general, y cuando fuman suben unas 10 veces más. Los trabajadores del amianto que no fuman tienen un riesgo cinco veces mayor de sufrirlo que las personas de control en las mismas condiciones y en los que fuman esta cifra sube hasta 50-90 veces.

3.    Contaminación atmosférica: se piensa que el mecanismo patógeno es la inhalación y el depósito bronquial de los productos de la desintegración radiactiva que van unidos a los aerosoles ambientales.

4.    Genética molecular: se ha calculado que en el momento en que un tumor se hace clínicamente notorio ha acumulado de 10 a 20 mutaciones genéticas. Los oncogenes predominantes que suelen participar en el cáncer de pulmón son c-MYC, KRAS, EGFR, c-MET y c-KIT. Los genes oncosupresores que a menudo se encuentran inactivados o sufren una delección son p53, RB1, p16, y múltiples locus en el cromosoma 3p.

5.    Lesiones precursoras: se conocen tres tipos de lesiones epiteliales precursoras: displasia escamosa y carcinoma in situ, hiperplasia adenomatosa atípica e hiperplasia idiopática difusa de las células neuroendocrinas pulmonares.

Clasificación.

·         Adenocarcinoma (hombres: 37%; mujeres: 47%).

·         Carcinoma epidermoide (hombres: 32%; mujeres: 25%).

·         Carcinoma microcítico (hombres 14%; mujeres 18 %).

·         Carcinoma no microcítico (hombres 18%; mujeres 10%).

Los carcinomas de pulmón se originan más a menudo en el hilio pulmonar o cerca del mismo.

Los carcinomas epidermoides muchas veces tienen como antecedente varios años de metaplasia o displasia escamosa en el epitelio bronquial, que a continuación se transforma en un carcinoma in situ. Durante este plazo es posible identificar células atípicas en las extensiones citológicas de esputo o en los líquidos de lavado bronquial o en cepillados. Con el tiempo, el crecimiento neoplásico alcanza una etapa sintomática, cuando una masa tumoral bien delimitada empieza a obstruir la luz de un bronquio principal, y a menudo produce una atelectasia distal con infección. Una posibilidad consiste en mantener su crecimiento hacia la luz bronquial para generar una masa intraluminar. También puede introducirse con rapidez en la pared bronquial para infiltrar el tejido peribronquial hacia la región adyacente de la carina o el mediastino. En casi todos estos patrones, el tejido neoplásico tiene un color blanco grisáceo y una consistencia firme. Cuando son voluminosos, aparecen zonas focales de hemorragia o de necrosis. En la mayoría de los casos se observa una diseminación hacia los ganglios traqueales, bronquiales y mediastínicos. Estos tumores suelen diseminarse pronto por todo el cuerpo, excepto los carcinomas epidermoides que tardan en matastizar fuera del tórax. El hígado (30-50%), el encéfalo (20%) y el hueso (20%) son otros puntos preferidos por las metástasis.

• Adenocarcinoma: se trata de un tumor epitelial maligno con diferenciación glandular o producción de mucina por las células tumorales. Los adenocarcinomas crecen según diversos patrones, como el acinar, el papilar, el bronquioloalveolar y el sólido con formación de mucina. En comparación con los carcinomas epidermoides las lesiones suelen ser más periféricas y tienden a ser más pequeñas. En la periferia el tumor suele existir un patrón de diseminación bronquioloalveolar, crecen con mayor lentitud pero tienden a metastatizar antes y de manera amplia. Los adenocarcinomas tienen menos relación con el tabaco que los carcinomas epidermoides o microcíticos. El carcinoma bronquioloalveolar asienta en el parénquima pulmonar de las regiones broquioloalveolares terminales. Representa del 1-9% de todos los cánceres de pulmón. Casi siempre ocupa las porciones periféricas del pulmón formando un nódulo aislado; tienen una traslucidez mucinosa de color gris cuando hay secreción, pero cuando no es así, aparecen como zonas sólidas de color blanco grisáceo que pueden confundirse con una neumonía en su inspección superficial. El patrón de crecimiento se caracteriza por ser sin signos de invasión vascular, pleural o del estroma. Existen dos subtipos: el mucinoso y el no mucinoso. El primero presenta células cilíndricas, altas e inconfundibles  con mucina citoplasmática e intraalveolar y un crecimiento a lo largo de los tabiques alveolares, mientras que el segundo tiene células cilíndricas, con forma de estaca o cúbicas. Se propone que el adenocarcinoma de pulmón surge a partir de una hiperplasia adenomatosa atípica que evoluciona hasta un carcinoma bronquioloalveolar, y se transforma a continuación en un adenocarcinoma infiltrante.

• Carcinoma epidermoide. Aparece más a menudo en los hombres y guarda una gran relación con los antecedentes relacionados con el tabaco. Se caracteriza por la presencia de queratinización y/ o puentes intercelulares. La queratinización a veces adopta la forma de perlas escamosas. La actividad mitótica es alta. En el epitelio bronquial adyacente a la masa tumoral puede apreciarse una metaplasia escamosa, una displasia epitelial y focos claros de un carcinoma in situ. Muestran la mayor frecuencia las mutaciones de p53 entre todos los tipos histológicos de carcinoma de pulmón.

• Carcinoma Microcítico. Este tumor muy maligno posee un tipo de célula peculiar. Las células epiteliales son relativamente pequeñas, con poco citoplasma, límites celulares mal delimitados, una cromatina nuclear granular fina y nucléolos imperceptibles o ausentes. Las células son redondas, ovaladas o fusiformes, y el amoldamiento nuclear sobresaliente. La necrosis es habitual y muchas veces extensa. Hay una variante que es una variante: el carcinoma microcítico combinado, en el que hay una mezcla de carcinoma microcítico más cualquier otro componente no microcítico, como el carcinoma neuroendocrino no microcítico y el sarcoma. Los carcinomas microcíticos guardan una fuerte relación con el consumo de cigarrillos; nada más que el 1% afectan a las personas que no fuman. Son tumores pulmonares más malignos, metastatizan de forma amplia y prácticamente son incurables por medios quirúrgicos.

• Carcinoma no microcítico. Se trata de un tumor epitelial maligno indiferenciado que carece de los rasgos citológicos propios del anterior. Las células tienen específicamente unos núcleos grandes, nucléolos destacados y una cantidad moderada de citoplasma.

• Carcinoma combinado. Más o menos el 10% de todos los carcinomas de pulmón manifiestan una histología combinada que contiene dos de los tipos anteriores como mínimo. 

Patología Pulmonar.

TUBERCULOSIS: 

El Mycobacterium Tuberculosis es responsable de la mayor parte de los casos de tuberculosis; el reservorio de la infección es el ser humano con tuberculosis activa.

Patogenia: la patogenia de la tuberculosis en una persona inmunocompetente no expuesta previamente depende del desarrollo de la inmunidad antimicobacteriana mediada por células. Las manifestaciones patológicas de la tuberculosis, como los granulomas caseificantes y cavitación, son consecuencia de la hipersensibilidad que se desarrolla conjuntamente con la respuesta inmunitaria protectora del anfitrión.

¿Qué es lo que ocurre?

ü  El M. Tuberculosis entre en los macrófagos por endocitosis.

ü  Los organismos de M. Tuberculosis se replican en el fagosoma ya que el glucolípido de trealosa es el encargado de bloquear la formación del fagolisosoma. Entonces los microorganismos proliferan en los macrófagos y espacios alveolares dando lugar a la bacteriemia que a pesar de su existencia, la mayoría de las personas en este estadío son asintomáticas.

ü  Tres semanas después de la infección se organiza una respuesta timo-dependiente mediada por LT-H1, que se activan y expanden el clon  (gracias a la IL-12).

ü  Las células LT-H1 maduras producen IFN-GAMMA, que estimula la formación del fagolisosoma en los macrófagos infectados, contribuyendo a que éstos puedan contener la infección.

ü  Los macrófagos activados por IFN-GAMMA se diferencian a histiocitos epiteloides que caracterizan la respuesta granulomatosa y pueden fusionarse para formar células gigantes. En muchas personas esta respuesta detiene la infección antes de una destrucción tisular, en otras progresa debido a edad avanzada o inmunosupresión.

Características clínicas: La tuberculosis primaria es la forma de la enfermedad que se desarrolla en una persona no expuesta previamente y por ello no sensibilizada. Ésta se asemeja más a menudo a una neumonía bacteriana aguda con consolidación del lóbulo inferior y medio, adenopatía hiliar y derrame pleural.

La tuberculosis secundaria es el patrón de enfermedad que se obtiene en un anfitrión previamente sensibilizado. Puede aparecer poco después de la tuberculosis primaria, pero suele hacerlo muchos años después de la infección inicial, generalmente cuando se debilita la resistencia al anfitrión (reactivación de una infección latente). La reactivación es más frecuente en áreas de baja prevalencia, mientras que la reinfección tiene un papel importante en regiones de contagio elevado. La tuberculosis pulmonar secundaria afecta clásicamente al vértice de los lóbulos superiores de uno o ambos pulmones. La cavitación es característica de esta forma de TBC.

Los síntomas sistémicos (relacionados con las citocinas liberadas por los macrófagos activados) son:

1.- malestar general.

2.- anorexia y pérdida de peso.

3.- fiebre de grado bajo y sudoración nocturna.

Morfología: Tuberculosis Primaria. Los bacilos inhalados se implantan en los espacios aéreos distales de la parte inferior del lóbulo superior o la parte superior del lóbulo inferior (cerca de la pleura). A medida que se desarrolla la sensibilización, aparece un área de inflamación gris blanquecina de 1 a 1,5 cm con consolidación, conocida como foco de Ghon, que contiene en el centro necrosis caseosa. Los bacilos de la tuberculosis se drenan hacia los ganglios regionales, los cuales sufren caseificación con frecuencia. El conjunto de lesión pulmonar parenquimatosa y ganglionar se conoce como Complejo de Ghon. La diseminación se produce por vía linfahematógena. Histológicamente, se aprecia una reacción inflamatoria granulomatosa que forma tubérculos caseificantes y no caseificantes. Los granulomas suelen estar encerrados por un anillo fibroblástico salpicado por linfocitos (corona). Se reconocen células gigantes multinucleadas. Las personas inmunosuprimidas no forman granulomas característicos.

Tuberculosis secundaria. La lesión inicial generalmente es un pequeño foco de consolidación, menor de 2 cm de diámetro, a 1-2 cm de la pleura apical, son áreas blanco grisáceas a amarillas, firmes, nítidamente circunscriptas que tienen un grado variable de caseificación central y fibrosis periférica. Histológicamente las lesiones activas muestran característicos tubérculos coalescentes con caseificación central.

ENFISEMA: consiste en un aumento irreversible de tamaño de los espacios aéreos de situación distal al bronquiolo terminal.

Se clasifica según su distribución anatómica dentro del lobulillo:

ü  Enfisema centroacinar: afectan las partes centrales de los acinos, integradas por los bronquíolos respiratorios, mientras que los alvéolos distales están conservados. Las paredes de los espacios enfisematosos suelen contener grandes cantidades de un pigmento negro. Predomina en los fumadores empedernidos, muchas veces ligado a bronquitis crónica.

ü  Enfisema  panacinar: la dilatación de acinos es uniforme desde la altura del bronquíolo respiratorio hasta los alvéolos ciegos terminales. Guarda relación con la deficiencia de alfa-1-antitripsina.

ü  Enfisema acinar distal: la porción proximal del acino es normal y la alteración prevalece en la distal. Es más llamativo en las inmediaciones de la pleura, a lo largo de los tabiques lobulillares del tejido conectivo y en los bordes de los lobulillos.

ü  Enfisema irregular: el daño del acino es irregular y casi siempre está vinculado a alguna deformidad cicatricial. Es la forma más frecuente de enfisema. Suele ser asintomático.

Patogenia: se caracteriza por una ligera inflamación crónica de las vías respiraatorias, el parénquima, y los vasos pulmonares. Las células inflamatorias liberan mediadores capaces de lesionar estructuras pulmonares. La hipótesis del desequilibrio proteinasa-alfa-1-antitripsina, sostiene que los pacientes con insuficiencia genética de antiproteinasa-alfa-1-antitripsina tienen una tendencia mayor a contraer un enfisema pulmonar, agravada por el tabaco; ésta tiene por función inhibir las proteinasas segregadas por los neutrófilos durante la inflamación.

Morfología: evolucionado provoca unos pulmones voluminosos, la afectación es más intensa en los dos tercios pulmonares superiores. Microscópicamente, los alvéolos tienen un tamaño demasiado grande y están separados por delgados tabiques exclusivamente con una fibrosis centroacinar focal. Estas estructuras han perdido su conexión con la pared externa de las vías aéreas pequeñas. A medida que desaparecen las paredes alveolares, disminuye el lecho capilar.

Evolución clínica: las manifestaciones clínicas no surgen hasta después de verse alterado un tercio del parénquima pulmonar. Ellas son:

1.- disnea.

2.- tos o sibilancias.

3.- pérdida de peso.

aintensa, la capacidad de difusión baja y los valores de la gasometría relativamente normales en reposo.

La muerte en la mayoría de los pacientes con enfisema se debe a:

1.- acidosis respiratoria y coma.

2.- insuficiencia cardíaca derecha.

3.- colapso masivo de los pulmones a raíz de neumotórax.

BRONQUITIS CRÓNICA: La presencia de tos constante con producción de esputo durante un mínimo de 3 meses a 2 años; es sumamente frecuente entre los fumadores empedernidos y los habitantes de ciudades con contaminación industrial. Cuando persiste durante años puede producir:

1.- EPOC.

2.- cor pulmonale e insuficiencia cardíaca.

3.- metaplasia y displasia atípica del epitelio respiratorio, que ofrece terreno para la transformación cancerosa.

Patogenia: el desencadenante parece ser una irritación mantenida por la inhalación de sustancias (humo de tabaco, polvo de cereales, algodón, y sílice). Las proteinasas liberadas por los neutrófilos  (elastasa, catepsina, metaloproteinasas de la matriz) estimulan este proceso. También hay un acusado aumento de las células caliciformes en los bronquios pequeños y los bronquíolos, que conduce a la elaboración excesiva de moco, lo que favorece la obstrucción de las vías respiratorias. Se cree que tanto la hipertrofia de las glándulas submucosas como la hiperplasia de las células caliciformes son reacciones metaplásicas de carácter protector contra el humo del tabaco y otros contaminantes. El humo del cigarrillo predispone a contraerlas de más de un modo: interfiere con la acción de los cilios en el epitelio respiratorio, puede ocasionar un daño directo sobre este tejido e inhibe la propiedad de los leucocitos bronquiales y alveolares de eliminar bacterias.

Morfología: macroscópicamente, existe una hiperemia, una tumefacción y un edema de las mucosas, a menudo unido a una secreción mucinosa o mucopurulenta exagerada. Sus particularidades histológicas son la inflamación crónica de las vías respiratorias (de predominio linfocitico) y el aumento de tamaño de las glándulas secretoras de moco en la tráquea y en los bronquios. El epitelio bronquial a veces presenta una metaplasia y displasia escamosa, con estrechamiento de los bronquíolos provocado por los tapones de moco, la inflamación y la fibrosis. En los casos más graves, la luz se puede obliterar por la fibrosis (bronquiolitis obliterante).

Características clínicas: tos persistente productiva, y a lo largo de los años puede aparecer disnea de esfuerzo, hipercapnia, hipoxemia, y una ligera cianosis.

ASMA: trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias que origina episodios repetidos de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, sobre todo por la noche y/o la madrugada, ligados a broncoconstricción y a una limitación del flujo de aire generalizado pero variable, que al menos en parte es reversible, de manera espontánea o con tratamiento. Sus principales características son la mayor reactividad de las vías respiratorias frente a toda una diversidad de estímulos, que se traduce en una broncoconstricción episódica; inflamación de las paredes bronquiales y aumento de la secreción de moco.

Se puede clasificar en:

ü  Atópico: con signos de sensibilización a alérgenos. La enfermedad suele comenzar en la infancia y se desencadena a partir de alérgenos ambientales, donde es habitual la existencia de antecedentes familiares.

ü  No atópico: sin signos de sensibilización de alérgenos. La enfermedad suele comenzar con infecciones respiratorias debidas a virus (rinovirus, virus paragripal). Se cree que la inflamación de la mucosa respiratoria a partir de un virus reduce el umbral de los receptores vagales subepiteliales frente a los irritantes.

ü  Provocado por fármacos: ej el ácido acetilsalicílico (al inhibir la vía de la ciclooxigenasa en el metabolismo del ácido araquidónico, sin afectar a la ruta de la lipooxigenasa, lo que decanta el equilibrio hacia la elaboración de leucotrienos vasoconstrictores).

ü  Profesional: estimulada por vapores, polvos orgánicos y químicos, gases y otras sustancias químicas.

Patogenia: los principales factores causales del asma atópico son una predisposición genética a la hipersensibilidad de tipo 1 y la exposición a un detonante ambiental. Se plantea que la herencia de genes de riesgo hace que el individuo sea más propenso a desarrollar potentes reacciones LT-H2 contra antígenos ambientales. Estas células segregan citocinas que favorecen la inflamación alérgica y activan a los LB para fabricar IgE y otros anticuerpos. Con el tiempo, las crisis reiteradas de exposición al alérgeno y reacciones inmunitarias desembocan en cambios estructurales de la pared bronquial, designados a la remodelación de las vías respiratorias  que incluye: hipertrofia e hiperplasia del músculo liso bronquial, lesión epitelial, aumento de la vascularización en las vías respiratorias, mayor hipertrofia/ hiperplasia de las glándulas mucosas subepiteliales y depósito subepitelial de colágeno.

Morfología: en los pacientes que mueren a causa de un estado asmático, los pulmones se encuentran hiperdistendidos debido a una hiperinsuflación. Microscópicamente se puede apreciar la oclusión de los bronquios y bronquíolos por tapones mucosos espesos y adherentes, que histológicamente incluyen remolinos de epitelio deprendido, que cuando adquieren forma helicoidal se denominan espirales de Curschmann. Existen numerosos eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden (acumulaciones de cristales ensamblados por una proteína fijadora de la lisofosfolipasa de los eosinófilos denominada galectina 10. Y además es apreciable la remodelación de las vías respiratorias anteriormente mencionada.

Evolución clínica: la crisis asmática dura varias horas como máximo y sus síntomas son:

1.- opresión torácica.

2.- disnea.

3.- sibilancias.

4.- tos.

En cambio, el estado asmático dura días y el impedimento al flujo de aire podría ser tan extremo como para provocar una gran cianosis e incluso la muerte.

BRONQUIECTASIAS: enfermedad caracterizada por una dilatación permanente de los bronquios y los bronquíolos originada por la destrucción del tejido muscular y elástico, que deriva de una infección necrosante crónica asociada a ella. Surge en conexión con toda una serie de entidades:

ü  Procesos congénitos o hereditarios, como la fibrosis quística.

ü  Cuadros postinfecciosos, como la neumonía necrosante ocasionada por bacterias (Mycobacterium Tuberculosis, Staphylococcus Aureus, Haemophilus Influenzae, Pseudomonas) virus (adenovirus, virus de la gripe, virus de la inmunodeficiencia humana) y hongos.

ü  Obstrucción bronquial, debida a tumor, cuerpos extraños o retención de moco.

ü  Otras afecciones como la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, y enfermedad inflamatoria intestinal.

Patogenia: la obstrucción y la infección son los principales problemas ligados a las bronquiectasias. Tras la obstrucción bronquial, los mecanismos de limpieza normal se ven perturbados y se produce una aglutinación de las secreciones en las zonas distales a su nivel, así como una inflamación de las vías respiratorias.

Morfología: suelen presentar una distribución bilateral en los lóbulos inferiores  y es más acusada en los bronquios más distales y en los bronquíolos. Cuando los tumores o la aspiración de cuerpos extraños dan lugar a una bronquiectasia, su localización podría quedar estrictamente circunscripta a un solo segmento del pulmón. Las vías respiratorias están dilatadas, en ocasiones hasta cuatro veces su tamaño. Histológicamente, en los casos activos plenamente desarrollados, se produce un abundante exudado inflamatorio agudo y crónico dentro de las paredes de los bronquios y los bronquíolos, ligado a la descamación del epitelio de revestimiento y a amplias zonas con úlceras necrosantes. Es posible que aparezca una seudoestratificación de las células cilíndricas o una metaplasia escamosa del epitelio residual. A veces, la necrosis destruye por completo las paredes bronquiales y bronquiolares y dan origen a un absceso pulmonar. En situaciones más crónicas se produce una fibrosis que desemboca en diferentes grados de oclusión subtotal o total de la luz de los bronquíolos.

Evolución clínica: las bronquiectasias generan:

1.- tos intensa y constante.

2.- expectoración de esputo fétido hemoptoico o no.

3.- disnea y ortopnea (si esgrave)

4.- hemoptisis.

NEUMONIAS AGUDAS EXTRAHOSPITALARIAS:

Pueden ser de origen bacteriano o vírico. La invasión bacteriana del parénquima pulmonar hace que los alvéolos se llenen de exudado inflamatorio que provoca la consolidación del tejido pulmonar.

Los principales agentes infecciosos son:

·         Streptococcus Pneumoniae.

·         Haemophilus Influenzae.

·         Moraxella Catarrhalis.

·         Staphylococcus Aureus.

·         Legionella Pneumophila.

·         Enterobacterias.

La neumonía bacteriana presenta dos patrones de distribución anatómica: la bronconeumonía lobulillar y la neumonía lobular. La consolidación irregular es característica de la bronconeumonía mientras que la fibrinopurulenta es típica de la neumonía lobular.

En la neumonía lobular se has descrito cuatro fases de la respuesta inflamatoria:

1)    Congestión: el pulmón tiene un aspecto pesado, encharcado y rojizo. Es típica una hiperemia vascular, con la presencia de líquido intraalveolar que lleva pocos neutrófilos y muchas veces tienen numerosas bacterias.

2)    Hepatización roja: supone una enorme exudación confluyente con neutrófilos, eritrocitos, y fibrina que llena los espacios alveolares.

3)    Hepatización gris: conlleva la desintegración progresiva de los eritrocitos y la persistencia de un exudado fibrinopurulento.

4)    Resolución: el exudado consolidado que está contenido en los espacios alveolares experimenta una digestión enzimática progresiva que produce unos restos semilíquidos granulares para su reabsorción, su ingestión por los macrófagos, su expectoración o su organización a cargo de los fibroblastos que crecen hacia ellos.

Las complicaciones de la neumonía incluyen:

·         Destrucción tisular y necrosis, que genera la formación de abscesos.

·         Propagación de la infección hacia la cavidad pleural.

·         Diseminación bacteriémica hacia las válvulas cardíacas, el pericardio, el encéfalo, los riñones, el bazo, o las articulaciones, que crea abscesos metastáticos, endocarditis, meningitis o artritis supurativa.

La evolución clínica está dada por el comienzo brusco de una fiebre alta, escalofríos violentos y tos productiva de un esputo mucopurulento; algunos con hemoptisis. En la neumonía lobular todo el lóbulo es radiopaco, mientras que en la bronconeumonía existen opacidades focales.

NEUMONÍAS ATÍPICAS EXTRAHOSPITALARIAS.

La neumonía atípica primaria es una enfermedad respiratoria febril aguda caracterizada por cambios inflamatorios focales en los pulmones, básicamente restringidos a los tabiques alveolares y el intersticio del órgano.

El mecanismo patógeno común consiste en la fijación de los microbios al epitelio de las vías respiratorias altas, seguida de la necrosis celular, y de una respuesta inflamatoria. Cuando el proceso llega hasta los alvéolos, suele producirse una inflamación intersticial, pero también puede haber una salida de líquido hacia los espacios alveolares, de modo que los cambios de la radiografía torácica imiten una neumonía bacteriana.

El patrón histológico depende de la gravedad de la enfermedad. Predomina la naturaleza intersticial de la reacción inflamatoria, prácticamente circunscrita a las paredes de los alvéolos. Los tabiques alveolares están ensanchados y edematosos, y suelen presentar infiltrados inflamatorios mononucleares formados por linfocitos, macrófagos y células plasmáticas sueltas.

Su evolución clínica es variadísima. Las personas con neumonía atípica perfectamente desarrollada tienen pocos síntomas de localización. La tos puede faltar y sus principales manifestaciones no consistir más que en fiebre, cefalea, mialgias, y dolores en las extremidades inferiores.

Los principales agentes etiológicos son: Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia, Coxiella Burnetti, Virus respiratorio sincitial, virus paragripal; gripe A y B, adenovirus, y virus del SARS.

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.

Como infecciones pulmonares adquiridas a lo largo de la estancia en un hospital. El riesgo es especialmente alto en el caso de la ventilación mecánica. Al superponerse a una enfermedad de fondo, las infecciones intrahospitalarias son una complicación grave y a menudo potencialmente mortal.

Los principales agentes infecciosos son: bacilos gramnegativos, enterobacterias, Pseudomonas, Staphylococcus Aureus.

NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN.

Se da en pacientes claramente debilitados o en los que aspiran el contenido gástrico estando inconscientes. La neumonía resultante es en parte de origen químico debido a los efectos sumamente irritantes del ácido gástrico y en parte bacteriana. Este tipo de neumonía suele tener un carácter necrosante, sigue un curso clínico fulminante y constituye una frecuente causa de muerte.

Los agentes etiológicos más comunes son: Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus. Streptococcus Pneumoniae, Staphylococcus Aureus, Haemophilus influenzae, y Pseudomonas Aeruginosa)

NEUMONÍA CRÓNICA.

Suele corresponder a una lesión localizada de un inmunocompetente, con o sin afectación ganglionar regional. La reacción inflamatoria típica es granulomatosa y está provocada por: Mycobacterium Tuberculosis y micobacterias atípicas, Histoplasma Capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces Dermatitidis.

NEUMONÍA EN UN ANFITRIÓN INMUNODEPRIMIDO.

La aparición de un infiltrado pulmonar, con signos o no de infección, es una de las complicaciones más frecuentes y más graves en los pacientes cuyas defensas inmunitarias se encuentren reducidas por una enfemeda, la aplicación de un tratamiento inmunosupresor para el trnsplante de un órgano, la quimioterapia para tumores o la radioterapia.

Los principales agentes etiológicos son: Citomegalovirus, Pnemocystis jiroveci, Mycobacterium avium-intracellulare, Aspergilosis invasiva, Candidiasis invasiva, Microorganismos bacterianos, víricos y fúngicos “habituales” (enumerados más arriba).