Neoplasias Renales

TUMORES RENALES  

TUMORES BENIGNOS

1.    ADENOMA PAPILAR RENAL.

Originados en el epitelio tubular renal (7-22%).

Morfología. Pequeños, menores a 0.5 cm de diámetro. Se presentan dentro de la corteza, y macrocópicamente aparecen como nódulos pálidos amarillos o grises, definidos y bien delimitados. Microscópicamente están formados por estructuras complejas ramificadas papilomatosas con numerosas ramas. Los elementos celulares tienen forma cúbica o poligonal y tienen núcleos centrales pequeños y regulares, un citoplasma escaso y sin atipias. El tamaño del tumor se usa como característica pronóstica y un valor umbral de 3cm separa los tumores que metastatizan de los que lo harían raramente. Con independencia de su tamaño, son potencialemente malignos hasta que se descubra un marcador inequívoco de malignidad.

2.    ANGIOMIOLIPOMA.

Es un tumor benigno formado por vasos, músculo liso y grasa. Se presentan en el 25-50% de los pacientes con esclerosis tuberculosa. Se caracteriza por lesiones de la corteza cerebral que producen epilepsia y retraso mental, varias anomalías cutáneas y tumores benignos infrecuentes en otras localizaciones, como el corazón. La importancia clínica radica en su tendencia a la hemorragia espontánea.

3.    ONCOCITOMA.

Tumor epitelial compuesto por grandes células eosinófilas con núcleos pequeños, redondos y de aspecto benigno que ccontienen grandes nucléolos. Se originan en las células intercaladas de los conductos colectores. Se las considera responsable del 5-15% de las neoplasias renales  resecadas quirúrgicamente. Ultraestructuralmente, las células eosinófilas contienen numerosas mitocondrias. Macroscópicamente los tumores son de color marrón claro o caoba, relativamente homogéneos y bien encapsulados.

TUMORES MALIGNOS.

1.    CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES (ADENOCARCINOMA RENAL).

Causa el 85% de los cánceres renales en los adultos. Normalmente en la sexta/ séptima década de la vida, con una preponderancia de 2:1 a favor de los varones. Estos tumores surgen del epitelio tubular, por tanto son adenocarcinomas renales.

Epidemiología. El tabaco es el factor de riesgo más significativo ; otros factores de riesgo son la obesidad, la hipertensión, el tratamiento con estrógenos sin oposición hormonal y la exposición a asbestos, derivados del petróleo y metales pesados. La incidencia aumenta con la insuficiencia renal crónica, en la enfermedad quística adquirida, y en la esclerosis tuberosa. La mayoría son esporádicos, aunque un 4% se asocian a:

·         Sme. De Von Hippel-Lindau (VHL): se produce el desarrollo de quistes renales y carcinoma de células renales bilaterales.

·         Carcinoma de células claras hereditario.

·         Carcinoma papilar hereditario: se manifiesta por tumores bilaterales con histología papilar.

Clasificación.

·         Carcinoma de células claras. Responsable del 70-80% de los cánceres renales. Los tumores contienen células claras y no son papilares. Son esporádicos en el 95% de los casos y en el 98% de los casos se observa la pérdida de secuencias en el brazo corto del cromosoma 3 que se produce por delección o por una translocación cromosómica no equilibrada (3;6, 3;8, 3;11) con la consiguiente pérdida del cromosoma 3 de las regiones 3p12 a 3p26. Esta región alberga el gen VHL (3p25.3).

·         Carcinoma papilar. Responsable del 10-15% de los cánceres renales. Se caracteriza por un patrón de crecimiento papilar y se presenta en formas familiares y esporádicas. No se asocia a delecciones de 3p. las anomalías citogenéticas más frecuentes son las trisomías 7, 16, 17 y la pérdida del cromosoma Y en los varones en forma esporádica o trisomía 7 en la forma familiar.

·         Carcinoma renal cromófobo. Representa el 5% de los cánceres renales. Está compuesto por células con membranas prominentes y citoplasma eosinófilo pálido, normalmente con un halo que rodea al núcleo. Muestran múltiples pérdidas de cromosomas y una hipodiploidía extrema. Su pronóstico es excelente en comparación con los anteriores.

·         Carcinoma del conducto colector (Conducto de Bellini). Representa el 1% de los cánceres. Se originan en el conducto colector de la médula. Se sabe que está relacionado con una delección cromosómica, pero no se ha identificado un patrón diferenciado. Se caracteriza por nidos de células malignas atrapadas en un estroma fibroso prominente, típicamente en una localización medular.

Morfología. El carcinoma de células claras posee un patrón de crecimiento que varía desde lo sólido trabecular o tubular. Las células son redondeadas o poligonales y presentan un abundante citoplasma claro o granular que contiene glucógeno o lípidos, vasculatura ramificada y delicada. La mayoría son bien diferenciados.

El carcinoma papilar está formado por células cúbicas o cilíndricas bajas, organizadas en formaciones papilares. Pueden verse cuerpos de psamoma. El estroma es escaso, pero ricamente vascularizado.

El carcinoma cromófobo renal está formado por células eosinófilas pálidas, con un halo perinuclear, organizadas en láminas sólidas, donde las más grandes se ubican alrededor de los vasos sanguíneos.

El carcinoma del conducto colector presenta canales irregulares y recubiertos por un epitelio intensamente atípico con un patrón en tachuela.

Características clínicas. Las tres principales son dolor costovertebral, una masa palpable y hematuria (signo más fiable) . el tumor se mantiene silente hasta que alcanza un gran tamaño y se asocia a síntomas constitucionales generalizados, como fiebre, malestar, debilidad, pérdida de peso. Puede producir varios síndromes paraneoplásicos que se atribuyen a la producción de hormonas (policitemia, hipercalcemia, hipertensión, disfunción hepática, feminización o masculinización, Sme. De Cushing, eosinofilia, reacciones leucemioides y amiloidosis. Una de las características más habituales es la tendencia a metastatizar difusamente antes de dar lugar a signos y síntomas locales. Las localizaciones más frecuentes son los pulmones (50% o más) y huesos (33%), seguidas por las adenopatías regionales, hígado, suprarrenales, y cerebro. La tasa de supervivencia media a 5 años del carcinoma de las células renales es del 45% y puede llegar hasta el 70% en ausencia de metástasis a distancia.

TUMOR DE WILMS.

Es el tumor renal más frecuente en la infancia y en el 95% de los casos se produce antes de los 10 años. En un 5-10% afectan a los dos riñones, de forma simultánea (sincrónica) o uno y después el otro (metacrónica)

Patogenia y Genética. El riesgo del tumor de Wilms aumenta en asociación a determinadas malformaciones genéticas.

·         Sme. De WARG: caracterizado por aniridia, malformaciones genitales y retraso mental y que presenta un riesgo de sufrir el tumor de Wilms del 33%.

·         Sme de Denys-Drash: que se caracteriza por disgenesia gonadal (seudohermafroditismo masculino), y una nefropatía de inicio precoz que produce fracaso renal. La lesión glomerular típica de estos enfermos es la escleerosis mesangial difusa. Tienen un riesgo de contraer tumor de Wilms del 90%.  Y el Sme se asocia a una alteración del WT1.

·         Sme. De Beckwith-Wiedemann caracterizado por organomegalia, macroglosia, hemihipertrofia, onfalocele y células de tamaño anormalmente grande en la corteza suprarrenal.

Los restos nefrógenos son posibles lesiones precursoras del tumor de Wilms que se encuentran en el parénquima renal adyacente a un 25-40% de los tumores unilaterales; esta frecuencia aumenta hasta casi alcanzar el 100% en los bilaterales.

Morfología. Macroscópicamente se observa una masa bien delimitada, grande y solitaria. Al corte se trata de tumores grisáceos pardos, blandos y homogéneos con ocasionales focos de necrosis, formación de quistes, o hemorragias. Se caracterizan por intentos reconocibles de imitar los distintos estadios de la nefrogenia. La clásica combinación trifásica de células del bastema, el epitelio y el estroma aparece en la mayoría de los casos. Un 5% de los tumores muestras anaplasia, que se define por la existencia de células con grandes núcleos hipercromáticos, grandes, pleomórficos, con mitosis anormales. La anaplasia se correlaciona con la existencia de mutaciones de p53 y la aparición de resistencias frente a quimioterapia.

Características Clínicas. La mayor parte de los niños con tumores de Wilms presentan una gran masa abdominal. La hematuria, el dolor abdominal tras un traumatismo, la obstrucción intestinal y la presencia de hipertensión son otras formas de presentación.

CARCINOMAS UROTELIALES DE LA PELVIS RENAL.

Del 5-10% de los primarios se originan en el urotelio de la pelvis renal. Abarcan una amplia gana desde papilomas aparentemente benignos hasta carcinomas uroteliales invasivos.

 Producen una hematuria apreciable. Pueden bloquear el flujo urinario y provocan una hideonefrosis palpable y dolor en el flanco.

Pueden ser múltiples afectando a la pelvis, uréteres y vejiga. En el 50% de los tumores de la pelvis renal se detecta un tumor urotelial de vejiga preexistente o concominante. En el estudio histológico también se aprecian focos de atipía o carcinoma in situ en el urotelio macrocópicamente normal, a distancia del tumor pélvico.

Las tasas de supervivencia a 5 años descritas varías del 50 al 100% en las lesiones no invasivas de bajo grado hasta menos del 10% en los tumores infiltrantes de alto grado.

Tabla 1. Clasificación histológica de tumores renales (OMS) (Eble JN, et al.,(Eds): WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. IARC Press, Lyon, 2004).

Tumores de células renales - Carcinoma de células claras (convencional) - Carcinoma de células claras multilocular - Carcinoma papilar - Carcinoma cromófobo - Carcinoma de conductos colectores de Bellini - Carcinoma medular renal - Carcinoma con translocación Xp11 - Carcinoma asociado con neuroblastoma - Carcinoma mucinoso tubular y de células fusiformes - Carcinoma de células renales inclasificable - Adenoma papilar - Oncocitoma

Tumores metanéfricos - Adenoma metanéfrico - Adenofibroma metanéfrico - Tumor estromal metanéfrico

Tumores nefroblásticos - Restos nefrogénicos - Nefroblastoma (y nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado)

Tumores mesenquimales Principalmente pediátricos - Sarcoma de células claras - Tumor rabdoide - Nefroma mesoblástico congénito - Tumor renal osificante de la infancia Principalmente de adultos - Leiomiosarcoma (incluyendo los de la vena renal) - Angiosarcoma - Rabdomiosarcoma - Histiocitoma fibroso maligno - Hemangiopericitoma - Osteosarcoma - Leiomioma - Hemangioma - Angiomiolipoma y angiomiolipoma epitelioide - Linfangioma  - Tumor de células yuxtaglomerulares - Schwanoma - Tumor renomedular de células intersticiales (fibroma medular) - Tumor fibroso solitario

Tumores mixtos epiteliales y mesenquimales - Nefroma quístico - Tumor mixto epitelial y estromal - Sarcoma sinovial

Tumores neuroendocrinos - Carcinoide - Carcinoma neuroendocrino - Tumor neuroectodérmico primitivo - Neuroblastoma - Feocromocitoma

Tumores hematopoyéticos y linfoides - Linfoma - Leucemia - Plasmocitoma

Tumores de células germinales - Teratoma - Coriocarcinoma

Tumores metastásicos a riñón

Tabla 2. Sistema TNM para determinar estadio del carcinoma renal (AJCC y UICC)

Tumor primario (T) TX: No se puede valorar el tumor primario T0: No hay evidencia de tumor primario T1: Tumor de 7 cm o menos en su dimensión mayor, limitado al riñón - T1a: Tumor de 4 cm o menos en su dimensión mayor, limitado al riñón - T1b: Tumor > 4 cm pero no más de 7 cm en su dimensión mayor, limitado al riñón T2: Tumor > 7 cm en su dimensión mayor, limitado al riñón T3: Extensión a venas renales mayores, suprarrenal o tejido perirrenal sin pasar fascia de Gerota - T3a: Invasión directa de la suprarrenal o del tejido perirrenal, sin transpasar la fascia de gerota - T3b: Extensión macroscópica a la vena renal o sus segmentos o a la cava abajo del diafragma - T3c: Extensión macro a la cava arriba del diafragma o invade la pared de la vena cava T4: Invasión más allá de la fascia de Gerota

Ganglios linfáticos regionales (N)* NX: Los ganglios linfáticos regionales no se pueden valorar N0: No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales N1: Metástasis a un único ganglio linfático regional N2: Metástasis en más de una ganglio linfático regional *La lateralidad de los ganglios linfáticos regionales no afecta la clasificación N. Si hay disección de ganglios debemos encontrar al menos ocho.

Metástasis a distancia (M) MX: No se puede valorar presencia de metástasis M0: No hay metástasis M1: Hay metástasis