Neoplasias Renales

TUMORES RENALES  

TUMORES BENIGNOS

1.    ADENOMA PAPILAR RENAL.

Originados en el epitelio tubular renal (7-22%).

Morfología. Pequeños, menores a 0.5 cm de diámetro. Se presentan dentro de la corteza, y macrocópicamente aparecen como nódulos pálidos amarillos o grises, definidos y bien delimitados. Microscópicamente están formados por estructuras complejas ramificadas papilomatosas con numerosas ramas. Los elementos celulares tienen forma cúbica o poligonal y tienen núcleos centrales pequeños y regulares, un citoplasma escaso y sin atipias. El tamaño del tumor se usa como característica pronóstica y un valor umbral de 3cm separa los tumores que metastatizan de los que lo harían raramente. Con independencia de su tamaño, son potencialemente malignos hasta que se descubra un marcador inequívoco de malignidad.

2.    ANGIOMIOLIPOMA.

Es un tumor benigno formado por vasos, músculo liso y grasa. Se presentan en el 25-50% de los pacientes con esclerosis tuberculosa. Se caracteriza por lesiones de la corteza cerebral que producen epilepsia y retraso mental, varias anomalías cutáneas y tumores benignos infrecuentes en otras localizaciones, como el corazón. La importancia clínica radica en su tendencia a la hemorragia espontánea.

3.    ONCOCITOMA.

Tumor epitelial compuesto por grandes células eosinófilas con núcleos pequeños, redondos y de aspecto benigno que ccontienen grandes nucléolos. Se originan en las células intercaladas de los conductos colectores. Se las considera responsable del 5-15% de las neoplasias renales  resecadas quirúrgicamente. Ultraestructuralmente, las células eosinófilas contienen numerosas mitocondrias. Macroscópicamente los tumores son de color marrón claro o caoba, relativamente homogéneos y bien encapsulados.

TUMORES MALIGNOS.

1.    CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES (ADENOCARCINOMA RENAL).

Causa el 85% de los cánceres renales en los adultos. Normalmente en la sexta/ séptima década de la vida, con una preponderancia de 2:1 a favor de los varones. Estos tumores surgen del epitelio tubular, por tanto son adenocarcinomas renales.

Epidemiología. El tabaco es el factor de riesgo más significativo ; otros factores de riesgo son la obesidad, la hipertensión, el tratamiento con estrógenos sin oposición hormonal y la exposición a asbestos, derivados del petróleo y metales pesados. La incidencia aumenta con la insuficiencia renal crónica, en la enfermedad quística adquirida, y en la esclerosis tuberosa. La mayoría son esporádicos, aunque un 4% se asocian a:

·         Sme. De Von Hippel-Lindau (VHL): se produce el desarrollo de quistes renales y carcinoma de células renales bilaterales.

·         Carcinoma de células claras hereditario.

·         Carcinoma papilar hereditario: se manifiesta por tumores bilaterales con histología papilar.

Clasificación.

·         Carcinoma de células claras. Responsable del 70-80% de los cánceres renales. Los tumores contienen células claras y no son papilares. Son esporádicos en el 95% de los casos y en el 98% de los casos se observa la pérdida de secuencias en el brazo corto del cromosoma 3 que se produce por delección o por una translocación cromosómica no equilibrada (3;6, 3;8, 3;11) con la consiguiente pérdida del cromosoma 3 de las regiones 3p12 a 3p26. Esta región alberga el gen VHL (3p25.3).

·         Carcinoma papilar. Responsable del 10-15% de los cánceres renales. Se caracteriza por un patrón de crecimiento papilar y se presenta en formas familiares y esporádicas. No se asocia a delecciones de 3p. las anomalías citogenéticas más frecuentes son las trisomías 7, 16, 17 y la pérdida del cromosoma Y en los varones en forma esporádica o trisomía 7 en la forma familiar.

·         Carcinoma renal cromófobo. Representa el 5% de los cánceres renales. Está compuesto por células con membranas prominentes y citoplasma eosinófilo pálido, normalmente con un halo que rodea al núcleo. Muestran múltiples pérdidas de cromosomas y una hipodiploidía extrema. Su pronóstico es excelente en comparación con los anteriores.

·         Carcinoma del conducto colector (Conducto de Bellini). Representa el 1% de los cánceres. Se originan en el conducto colector de la médula. Se sabe que está relacionado con una delección cromosómica, pero no se ha identificado un patrón diferenciado. Se caracteriza por nidos de células malignas atrapadas en un estroma fibroso prominente, típicamente en una localización medular.

Morfología. El carcinoma de células claras posee un patrón de crecimiento que varía desde lo sólido trabecular o tubular. Las células son redondeadas o poligonales y presentan un abundante citoplasma claro o granular que contiene glucógeno o lípidos, vasculatura ramificada y delicada. La mayoría son bien diferenciados.

El carcinoma papilar está formado por células cúbicas o cilíndricas bajas, organizadas en formaciones papilares. Pueden verse cuerpos de psamoma. El estroma es escaso, pero ricamente vascularizado.

El carcinoma cromófobo renal está formado por células eosinófilas pálidas, con un halo perinuclear, organizadas en láminas sólidas, donde las más grandes se ubican alrededor de los vasos sanguíneos.

El carcinoma del conducto colector presenta canales irregulares y recubiertos por un epitelio intensamente atípico con un patrón en tachuela.

Características clínicas. Las tres principales son dolor costovertebral, una masa palpable y hematuria (signo más fiable) . el tumor se mantiene silente hasta que alcanza un gran tamaño y se asocia a síntomas constitucionales generalizados, como fiebre, malestar, debilidad, pérdida de peso. Puede producir varios síndromes paraneoplásicos que se atribuyen a la producción de hormonas (policitemia, hipercalcemia, hipertensión, disfunción hepática, feminización o masculinización, Sme. De Cushing, eosinofilia, reacciones leucemioides y amiloidosis. Una de las características más habituales es la tendencia a metastatizar difusamente antes de dar lugar a signos y síntomas locales. Las localizaciones más frecuentes son los pulmones (50% o más) y huesos (33%), seguidas por las adenopatías regionales, hígado, suprarrenales, y cerebro. La tasa de supervivencia media a 5 años del carcinoma de las células renales es del 45% y puede llegar hasta el 70% en ausencia de metástasis a distancia.

TUMOR DE WILMS.

Es el tumor renal más frecuente en la infancia y en el 95% de los casos se produce antes de los 10 años. En un 5-10% afectan a los dos riñones, de forma simultánea (sincrónica) o uno y después el otro (metacrónica)

Patogenia y Genética. El riesgo del tumor de Wilms aumenta en asociación a determinadas malformaciones genéticas.

·         Sme. De WARG: caracterizado por aniridia, malformaciones genitales y retraso mental y que presenta un riesgo de sufrir el tumor de Wilms del 33%.

·         Sme de Denys-Drash: que se caracteriza por disgenesia gonadal (seudohermafroditismo masculino), y una nefropatía de inicio precoz que produce fracaso renal. La lesión glomerular típica de estos enfermos es la escleerosis mesangial difusa. Tienen un riesgo de contraer tumor de Wilms del 90%.  Y el Sme se asocia a una alteración del WT1.

·         Sme. De Beckwith-Wiedemann caracterizado por organomegalia, macroglosia, hemihipertrofia, onfalocele y células de tamaño anormalmente grande en la corteza suprarrenal.

Los restos nefrógenos son posibles lesiones precursoras del tumor de Wilms que se encuentran en el parénquima renal adyacente a un 25-40% de los tumores unilaterales; esta frecuencia aumenta hasta casi alcanzar el 100% en los bilaterales.

Morfología. Macroscópicamente se observa una masa bien delimitada, grande y solitaria. Al corte se trata de tumores grisáceos pardos, blandos y homogéneos con ocasionales focos de necrosis, formación de quistes, o hemorragias. Se caracterizan por intentos reconocibles de imitar los distintos estadios de la nefrogenia. La clásica combinación trifásica de células del bastema, el epitelio y el estroma aparece en la mayoría de los casos. Un 5% de los tumores muestras anaplasia, que se define por la existencia de células con grandes núcleos hipercromáticos, grandes, pleomórficos, con mitosis anormales. La anaplasia se correlaciona con la existencia de mutaciones de p53 y la aparición de resistencias frente a quimioterapia.

Características Clínicas. La mayor parte de los niños con tumores de Wilms presentan una gran masa abdominal. La hematuria, el dolor abdominal tras un traumatismo, la obstrucción intestinal y la presencia de hipertensión son otras formas de presentación.

CARCINOMAS UROTELIALES DE LA PELVIS RENAL.

Del 5-10% de los primarios se originan en el urotelio de la pelvis renal. Abarcan una amplia gana desde papilomas aparentemente benignos hasta carcinomas uroteliales invasivos.

 Producen una hematuria apreciable. Pueden bloquear el flujo urinario y provocan una hideonefrosis palpable y dolor en el flanco.

Pueden ser múltiples afectando a la pelvis, uréteres y vejiga. En el 50% de los tumores de la pelvis renal se detecta un tumor urotelial de vejiga preexistente o concominante. En el estudio histológico también se aprecian focos de atipía o carcinoma in situ en el urotelio macrocópicamente normal, a distancia del tumor pélvico.

Las tasas de supervivencia a 5 años descritas varías del 50 al 100% en las lesiones no invasivas de bajo grado hasta menos del 10% en los tumores infiltrantes de alto grado.

Tabla 1. Clasificación histológica de tumores renales (OMS) (Eble JN, et al.,(Eds): WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. IARC Press, Lyon, 2004).

Tumores de células renales - Carcinoma de células claras (convencional) - Carcinoma de células claras multilocular - Carcinoma papilar - Carcinoma cromófobo - Carcinoma de conductos colectores de Bellini - Carcinoma medular renal - Carcinoma con translocación Xp11 - Carcinoma asociado con neuroblastoma - Carcinoma mucinoso tubular y de células fusiformes - Carcinoma de células renales inclasificable - Adenoma papilar - Oncocitoma

Tumores metanéfricos - Adenoma metanéfrico - Adenofibroma metanéfrico - Tumor estromal metanéfrico

Tumores nefroblásticos - Restos nefrogénicos - Nefroblastoma (y nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado)

Tumores mesenquimales Principalmente pediátricos - Sarcoma de células claras - Tumor rabdoide - Nefroma mesoblástico congénito - Tumor renal osificante de la infancia Principalmente de adultos - Leiomiosarcoma (incluyendo los de la vena renal) - Angiosarcoma - Rabdomiosarcoma - Histiocitoma fibroso maligno - Hemangiopericitoma - Osteosarcoma - Leiomioma - Hemangioma - Angiomiolipoma y angiomiolipoma epitelioide - Linfangioma  - Tumor de células yuxtaglomerulares - Schwanoma - Tumor renomedular de células intersticiales (fibroma medular) - Tumor fibroso solitario

Tumores mixtos epiteliales y mesenquimales - Nefroma quístico - Tumor mixto epitelial y estromal - Sarcoma sinovial

Tumores neuroendocrinos - Carcinoide - Carcinoma neuroendocrino - Tumor neuroectodérmico primitivo - Neuroblastoma - Feocromocitoma

Tumores hematopoyéticos y linfoides - Linfoma - Leucemia - Plasmocitoma

Tumores de células germinales - Teratoma - Coriocarcinoma

Tumores metastásicos a riñón

Tabla 2. Sistema TNM para determinar estadio del carcinoma renal (AJCC y UICC)

Tumor primario (T) TX: No se puede valorar el tumor primario T0: No hay evidencia de tumor primario T1: Tumor de 7 cm o menos en su dimensión mayor, limitado al riñón - T1a: Tumor de 4 cm o menos en su dimensión mayor, limitado al riñón - T1b: Tumor > 4 cm pero no más de 7 cm en su dimensión mayor, limitado al riñón T2: Tumor > 7 cm en su dimensión mayor, limitado al riñón T3: Extensión a venas renales mayores, suprarrenal o tejido perirrenal sin pasar fascia de Gerota - T3a: Invasión directa de la suprarrenal o del tejido perirrenal, sin transpasar la fascia de gerota - T3b: Extensión macroscópica a la vena renal o sus segmentos o a la cava abajo del diafragma - T3c: Extensión macro a la cava arriba del diafragma o invade la pared de la vena cava T4: Invasión más allá de la fascia de Gerota

Ganglios linfáticos regionales (N)* NX: Los ganglios linfáticos regionales no se pueden valorar N0: No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales N1: Metástasis a un único ganglio linfático regional N2: Metástasis en más de una ganglio linfático regional *La lateralidad de los ganglios linfáticos regionales no afecta la clasificación N. Si hay disección de ganglios debemos encontrar al menos ocho.

Metástasis a distancia (M) MX: No se puede valorar presencia de metástasis M0: No hay metástasis M1: Hay metástasis

Patologías Renales I

La patología renal comprende varios aspectos entre los que podemos mencionar:

• enfermedades glomerulares.
• enfermedades tubulares e intersticiales.
• enfermedades de los vasos sanguíneos.
• uropatías obstructivas.
• tumores.

Cuyos mecanismos de lesión pueden agruparse en: 

-          Anticuerpos in situ.

-          Complejos inmunes circulantes.

-          Linfocitos T.

En cuanto a las alteraciones histológicas, podemos mencionar:

1.    Hipercelularidad (proliferación celular, infiltración leucocitaria, formación de semilunas)

2.    Engrosamiento de la membrana basal (material amorfo, síntesis de componentes).

3.    Hialinosis y esclerosis (matriz de colágeno y depósito de sustancia extracelular)

En lo que respecta a las manifestaciones clínicas podemos enumerar:

-          Síndrome Nefrítico (hipertensión, edema localizado, oliguria, hematuria, proteinuria de rango NO nefrótico)

-          Síndrome Nefrótico (proteinuria de rango nefrótico: mayor a 3,5 g/día; hipoalbuminemia, hiperlipidemia, lipidiuria, edema generalizado)

-          Hematuria.

-          Insuficiencia renal aguda.

-          Insuficiencia renal crónica.  

Glomerulonefritis aguda proliferativa (postestreptocócica o postinfecciosa)

Se caracteriza histológicamente por la proliferación difusa de células del glomérulo, asociada a la entrada de leucocitos. Estas lesiones se deben típicamente a complejos inmunitarios. El antígeno desencadenante puede ser exógeno o endógeno.

Se presenta entre 1 y 4 semanas después de una infección estreptocócica de la faringe o la piel (impétigo). Es más frecuente en niños de 6 a 10 años de edad, pero también puede afectar a adultos.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA: sólo algunas cepas de estreptococos B hemolíticos del grupo A son nefritógenas y en más del 90% de los casos se consigue identificar los tipos 12, 4 y 1, que se reconocen mediante el tipado de la proteína M de la pared celular. El período de latencia entre la infección y el inicio de la nefritis es compatible con el tiempo necesario para la producción de anticuerpos y la formación de complejos inmunitarios.

MORFOLOGÍA: el cuadro diagnóstico clásico es el de glomérulos hipercelulares aumentados de tamaño. La hipercelularidad se debe a: 1) la infiltración por leucocitos (neutrófilos y monocitos); 2) la proliferación de las células endoteliales y mesangiales; 3) la formación de semilunas. Afectan a todos los lóbulos de todos los gomérulos. Produce la tumefacción de las células endoteliales y la combinación de la proliferación, inflamación, e infiltrado leucocitario oblitera la luz del capilar. Los túbulos contienen a menudo cilindros hemáticos. Característicos en el estudio con el microscopio electrónico son los depósitos definidos, amorfos, y electrodensos en la vertiente epitelial de la membrana (con forma de jorobas) que representan los complejos antígeno-anticuerpo en la superficie de la célula epitelial.

EVOLUCIÓN CLÍNICA: en el caso clásico, un niño pequeño desarrolla bruscamente malestar, fiebre, náuseas, oliguria y hematuria, 1 o 2 semanas después de recuperarse de un catarro. En adultos es más probable que el inicio sea atípico, con aparición brusca de hipertensión o edema y elevación frecuente de BUN. Más del 95% de los niños afectados se recuperará totalmente con el tratamiento conservador (objetivo: mantener el balance de sodio y agua) ; aunque una minoría no mejora (1%) presentando una oliguria más intensa y una forma rápidamente progresiva de glomerulonefritis; el 4% restante tiene una lenta progresión a glomerulonefritis crónica. En los adultos la enfermedad no es tan benigna; sólo el 60% de los casos esporádicos se recuperan con prontitud.

Glomerulonefritis aguda no estreptocócica (glomerulonefritis postinfecciosa): se halla en relación con otras infecciones, bacterianas, víricas y parasitarias. En estos casos se aprecian los depósitos granulares inmunofluorescentes y las jorobas subepiteliales características de las nefritis por complejos inmunitarios.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva (con semilunas)

 Se caracteriza por la pérdida rápida y progresiva de la función renal asociada a oliguria intensa y signos del síndrome nefrítico. El cuadro histológico más frecuente es la presencia de semilunas en la mayoría de los glomérulos que se producen por la proliferación de las células epiteliales parietales que recubren la cápsula de Bowman y por el infiltrado de monocitos y macrófagos.

CLASIFICACIÓN Y PATOGENIA: en la mayoría de los casos, la lesión glomerular se produce por un mecanismo de producción inmunitario. Su clasificación:

·         Tipo 1: (anticuerpos anti-mbg)

Limitada al riñón.

Síndrome de Goodpasture.

·         Tipo 2: (complejos inmunitarios)

Idiopática.

Glomerulonefritis postinfecciosa.

Nefritis lúpica.

Púrpura de Schönlein-Henoch (nefropatía IgA)

·         Tipo 3: (pauciinmunitaria)

Asociada a ANCA.

Idipática.

Granulomatosis de Wegener.

Poliangeítis microscópica.

En resumen, los tres tipos de GNRP se pueden asociar a una enfermedad renal o extrarrenal bien definida, pero en muchos casos (50%), trastorno es ideopático. El denominador conmun en todos los tipos de GNRP es la lesión glomerular intensa.

MORFOLOGÍA: los riñones están aumentados de tamaño y pálidos; los glomérulos pueden mostrar necrosis focal, proliferación endotelial difusa o focal y proliferación mesangial. Las semilunas se forman por proliferación de las células parietales y la migración de monocitos y macrófagos hacia el espacio urinario. Las semilunas llegarán finalmente a obliterar el espacio de Bowman y comprimir el ovillo glomerular. Las hebras de fibrina son con frecuencia prominentes entre las capas celulares de las semilunas; la fuga del fibrinógeno hacia el espacio de Bowman y su conversión a fibrina son un factor constituyente importante para la formación de las semilunas. Con microscopio electrónico pueden verse los depósitos en los casos debidos al depósito de complejos inmunitarios (tipo II). El microscopio electrónico muestra las roturas evidentes en la MBG, la lesión más grave que permite que los leucocitos, las proteínas y los mediadores inflamatorios alcancen el espacio urinario, donde activan la formación de semilunas. Con el tiempo, la mayoría de las semilunas sufre esclerosis, pero el tratamiento intensivo precoz permite recuperar la estructura glomerular normal.

CLÍNICA: las manifestaciones renales de todas las formas de glomerulonefritis con semilunas consisten en hematuria con cilindros hemáticos en orina, proteinuria moderada que en ocasiones puede alcanzar valores nefróticos e hipertensión y edema variables.

Glomerulonefritis Membranosa: es una causa frecuente de síndrome nefrótico en adultos. Se caracteriza por el engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular debido a la acumulación de depósitos electrodensos de Ig siguiendo la vertiente subepitelial de la membrana basal.

Los agentes etiológicos más notables son:

-          Fármacos: penicilina, oro, captopril, AINEs.

-          Tumores malignos subyacentes, en particular carcinomas de pulmón y colon, y melanomas.

-          LES. Aproximadamente el 10-15% de las glomerulonefritis del LES son del tipo membranoso.

-          Infecciones: hepatitis B crónica, hepatitis C, sífilis, esquistosomiasis, malaria.

-          Trastornos autoinmunes.

La glomerulopatía membranosa es una forma de enfermedad crónica mediada por complejos inmunitarios.

MORFOLOGÍA. Con el microscopio óptico, los glomérulos tienen un aspecto normal en los primeros estadíos de la enfermedad o muestran un engrosamiento uniforme difuso de la pared capilar glomerular. Con el microscopio electrónico se aprecia que el engrosamiento se debe a depósitos densos irregulares de complejos inmunitarios entre la membrana basal y las células epiteliales supraadyacentes, estas últimas con afección de los podocitos. Con el tiempo se engruesan para producir protrusiones a modo de cúpulas y finalmente, se cierran sobre los depósitos inmunitarios, enterrándolos dentro de una membrana irregular muy engrosada. Con el microscopio de inmunofluorescencia se demuestra que los depósitos granulares contienen tanto inmunoglobulinas como complemento. A medida que avanza la enfermedad se puede producir esclerosis.

CLÍNICA. El síndrome nefrótico en este trastorno tiene un inicio incidioso o, en el 15% de los pacientes, con proteinuria no nefrótica. La hematuria y la hipertensión leve se presentan en el 15-35% de los casos. Al contrario de lo que sucede en la enfermedad de los cambios mínimos, la proteinuria no es selectiva y no responde bien a los corticoides. La progresión se asocia a un aumento de la esclerosis de los glomérulos y el incremento de la creatinina sérica refleja la insuficiencia renal y el desarrollo de hipertensión. Aunque la proteinuria persiste en más del 60% de los pacientes, sólo el 10% fallecen o progresan a insuficiencia renal antes de 10 años y no más del 40% desarrollarán finalmente una insuficiencia renal.

Glomerulonefritis de cambios mínimos. Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños. Se caracteriza por el borramiento difuso de las prolongaciones de las células epiteliales viscerales (podocitos) en los glomérulos, que tienen un aspecto prácticamente normal en el microscopio óptico. La incidencia máxima se sitúa entre los 2 y los 6 años de edad. La enfermedad a veces se presenta después de una infección respiratoria o de una vacunación profiláctica. Su característica más llamativa es su respuesta normalmente espectacular al tratamiento con corticoides.

Su patogenia implica cierta disfunción inmunitaria que daría lugar a la elaboración de un citocina que dañaría las células epiteliales viscerales y causaría proteinuria. Los cambios ultraestructurales sugieren una lesión visceral primaria de la célula epitelial y en estudios con modelos animales se ha propuesto la pérdida de polianiones glomerulares.

MORFOLOGÍA. Los glomérulos son normales en el microscopio óptico. Con el microscopio electrónico, la MBG parece normal y no se aprecian depósitos de material electrodenso. La principal lesión se encuentra en las células epiteliales viscerales, que muestran un borramiento uniforme y difuso de los podocitos, que son reemplazados por un ribete de citoplasma que a menudo, muestra vacuolización, inflamación, e hiperplasia de las vellocidades. El diagnóstico de la enfermedad de cambios mínimos se puede establecer únicamente cuando el borramiento se asocia a glomérulos normales en el microscopio óptico. Los cambios son reversibles después del tratamiento con corticoesteroides y se asocian a una desaparición de la proteinuria. Las células de los túbulos proximales están cargadas a menudo con lípidos y proteínas, reflejando la reabsorción tubular de las lipoproteínas que atraviesan los glomérulos enfermos.

CLÍNICA. A pesar de la proteinuria masiva, la función renal sigue siendo buena y no es frecuente encontrar hipertensión o hematuria. La proteinuria es muy selectiva, siendo la mayor parte de las proteínas albúmina. El pronóstico a largo plazo de los pacientes es excelente e incluso la enfermedad dependiente de corticoesteroides se resuelve cuando los niños llegan a la pubertad. Aunque los adultos responden más lentamente, su pronóstico a largo plazo también es excelente. La enfermedad de cambios mínimos en adultos se puede asociar al linfoma de Hodgkin y, con menor frecuencia, a otros linfomas y leucemias.

 Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Esta lesión se caracteriza por la esclerosis de algunos glomérulos, aunque no de todos, y en los glomérulos afectados sólo se afecta una porción del ovillo capilar. Se manifiesta clínicamente por un síndrome nefrótico o proteinuria intensa.

CLASIFICACIÓN.

-          Como enfermedad primaria (glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiopática)

-          En asociación con otras enfermedades como el VIH, adicción a la heroína, enfermedad de las células falciformes y obesidad masiva.

-          Como un proceso secundario que reflejaría la cicatrización de lesiones necrosantes previamente activas, en casos de glomeruloesclerosis focal.

-          Como componente de la respuesta adaptativa a la pérdida del tejido renal en los estados avanzados de otras enfermedades renales como la nefropatía por reflujo, la nefropatía hipertensiva o en la agenesia renal unilateral.

-          En las formas hereditarias infrecuentes del síndrome nefrótico en las que la enfermedad, en algunas familias, se debe a mutaciones en los genes que codifican las proteínas localizadas hacia el diafragma en la hendidura, por ejemplo la podocina, la alpha-actina4 y el TRPC6.

MORFOLOGÍA. Inicialmente, las lesiones tienden a afectar a los glomérulos yuxtaglomerulares, si bien posteriormente se hacen más generalizadas. En los segmentos escleróticos se aprecia el colapso de las asas capilares, aumento de la matriz y depósito segmentario de proteínas plasmáticas siguiendo la pared capilar (hialinosis), que puede llegar a ser tan pronunciada que ocluye la luz de los capilares. Son frecuentes las gotículas de lípidos y las células espumosas. Con el microscopio electrónico, las áreas tanto escleróticas como las no escleróticas muestran un borramiento difuso de los podocitos y también puede verse el desprendimiento focal de las células epiteliales y denudación de la MBG subyacente. Con el microscopio de inmunofluorescencia puede detectarse IgM y C3 en las áreas escleróticas o en el mesangio. Con el tiempo llega la esclerosis total, con una atrofia tubular y fibrosis intersticial muy marcadas.

CLÍNICA. En general, los niños tienen un mejor pronóstico que los adultos. La progresión de la insuficiencia renal se produce a velocidades variables. El 20% de los casos siguen una evolución inusualmente rápida, con proteinuria masiva intratable que culmina en insuficiencia renal antes de los 2 años. Se observan recaídas en el 25-50% de los pacientes que reciben aloinjertos.

Glomerulonefritis membranoproliferativa. Se caracteriza por alteraciones de la membrana basal glomerular, proliferación de células del glomérulo e infiltrado leucocitario. Es responsable del 10-20% de los casos de síndrome nefrótico en niños y jóvenes adultos. Algunos pacientes se presentan solo con hematuria o proteinuria en el rango nefrótico, pero muchos otros tienen un cuadro combinado nefrótico-nefrítico. Hay indicios de complejos inmunitarios en los glomérulos y activación de las vías clásica y alternativa del complemento.

MORFOLOGÍA. Con el microscopio óptico, los glomérulos son grandes e hipercelulares. La hipercelularidad se produce tanto por la proliferación de las células en el mesangio como en lo que se conoce como proliferación endocapilar y a los leucocitos infiltrantes. Los glomérulos tienen un aspecto lobulado acentuado debido a la proliferación de las células mesangiales y al aumento de la matriz mesangial. La MBG está engrosada, a menudo de forma segmentaria y de una forma más evidente en las asas capilares periféricas.

CLÍNICA. Se presenta en la adolescencia o al inicio de la edad adulta con un síndrome nef´rotico y un componente nefrítico que se manifiesta por hematuria o más insiodiosamente, como proteinuria leve.  

NEOPLASIAS PULMONARES

TUMORES

Los tumores de pulmón son del 90 al 95% carcinomas, alrededor del 5% son carcinoides bronquiales y del 2 al 5% son neoplasias mesenquimatosas y de otros tipos.

CARCINOMAS

-       Etiología y patogenia:

1.    Tabaquismo: la relación positiva entre el consumo de tabaco y el cáncer de pulmón son abrumadoras. El 87% de los carcinomas de pulmón aparecen en fumadores o en personas que han dejado de fumar poco tiempo atrás. En comparación con el resto de la población, un fumador medio de cigarrillos tiene un riesgo diez veces mayor de contraer un cáncer de pulmón, y en los fumadores empedernidos (más de 40 cigarrillos al día durante varios años) esta cifra sube hasta las 60 veces. La vulnerabilidad de las mujeres frente a los carcinógenos del tabaco es mayor que en los hombres. Los trabajos epidemiológicos también ponen de manifiesto una vinculación entre el consumo de cigarrillos y carcinoma de la boca, la faringe, la laringe, el esófago, el páncreas, el cuello del útero, el riñón y la vejiga urinaria. En los cigarrillos se han recogido más de 1200 sustancias, muchas de las cuales son carcinógenos en potencia que abarcan desencadenantes (los hidrocarburos aromáticos policíclicos como benzo[a]pireno) y facilitadores como los derivados de fenol. También pueden descubrirse elementos radiactivos (polonio 210, carbono 14, potasio 40), así como otros contaminantes, como arsénico, níquel, mohos y aditivos.

2.    Riesgos industriales: las radiaciones ionizantes a dosis altas con carcinógenas. El uranio es débilmente radiactivos, pero las cifras de cáncer de pulmón entre los mineros dedicados a su extracción que no fuman son 4 veces más elevadas que en la población general, y cuando fuman suben unas 10 veces más. Los trabajadores del amianto que no fuman tienen un riesgo cinco veces mayor de sufrirlo que las personas de control en las mismas condiciones y en los que fuman esta cifra sube hasta 50-90 veces.

3.    Contaminación atmosférica: se piensa que el mecanismo patógeno es la inhalación y el depósito bronquial de los productos de la desintegración radiactiva que van unidos a los aerosoles ambientales.

4.    Genética molecular: se ha calculado que en el momento en que un tumor se hace clínicamente notorio ha acumulado de 10 a 20 mutaciones genéticas. Los oncogenes predominantes que suelen participar en el cáncer de pulmón son c-MYC, KRAS, EGFR, c-MET y c-KIT. Los genes oncosupresores que a menudo se encuentran inactivados o sufren una delección son p53, RB1, p16, y múltiples locus en el cromosoma 3p.

5.    Lesiones precursoras: se conocen tres tipos de lesiones epiteliales precursoras: displasia escamosa y carcinoma in situ, hiperplasia adenomatosa atípica e hiperplasia idiopática difusa de las células neuroendocrinas pulmonares.

Clasificación.

·         Adenocarcinoma (hombres: 37%; mujeres: 47%).

·         Carcinoma epidermoide (hombres: 32%; mujeres: 25%).

·         Carcinoma microcítico (hombres 14%; mujeres 18 %).

·         Carcinoma no microcítico (hombres 18%; mujeres 10%).

Los carcinomas de pulmón se originan más a menudo en el hilio pulmonar o cerca del mismo.

Los carcinomas epidermoides muchas veces tienen como antecedente varios años de metaplasia o displasia escamosa en el epitelio bronquial, que a continuación se transforma en un carcinoma in situ. Durante este plazo es posible identificar células atípicas en las extensiones citológicas de esputo o en los líquidos de lavado bronquial o en cepillados. Con el tiempo, el crecimiento neoplásico alcanza una etapa sintomática, cuando una masa tumoral bien delimitada empieza a obstruir la luz de un bronquio principal, y a menudo produce una atelectasia distal con infección. Una posibilidad consiste en mantener su crecimiento hacia la luz bronquial para generar una masa intraluminar. También puede introducirse con rapidez en la pared bronquial para infiltrar el tejido peribronquial hacia la región adyacente de la carina o el mediastino. En casi todos estos patrones, el tejido neoplásico tiene un color blanco grisáceo y una consistencia firme. Cuando son voluminosos, aparecen zonas focales de hemorragia o de necrosis. En la mayoría de los casos se observa una diseminación hacia los ganglios traqueales, bronquiales y mediastínicos. Estos tumores suelen diseminarse pronto por todo el cuerpo, excepto los carcinomas epidermoides que tardan en matastizar fuera del tórax. El hígado (30-50%), el encéfalo (20%) y el hueso (20%) son otros puntos preferidos por las metástasis.

• Adenocarcinoma: se trata de un tumor epitelial maligno con diferenciación glandular o producción de mucina por las células tumorales. Los adenocarcinomas crecen según diversos patrones, como el acinar, el papilar, el bronquioloalveolar y el sólido con formación de mucina. En comparación con los carcinomas epidermoides las lesiones suelen ser más periféricas y tienden a ser más pequeñas. En la periferia el tumor suele existir un patrón de diseminación bronquioloalveolar, crecen con mayor lentitud pero tienden a metastatizar antes y de manera amplia. Los adenocarcinomas tienen menos relación con el tabaco que los carcinomas epidermoides o microcíticos. El carcinoma bronquioloalveolar asienta en el parénquima pulmonar de las regiones broquioloalveolares terminales. Representa del 1-9% de todos los cánceres de pulmón. Casi siempre ocupa las porciones periféricas del pulmón formando un nódulo aislado; tienen una traslucidez mucinosa de color gris cuando hay secreción, pero cuando no es así, aparecen como zonas sólidas de color blanco grisáceo que pueden confundirse con una neumonía en su inspección superficial. El patrón de crecimiento se caracteriza por ser sin signos de invasión vascular, pleural o del estroma. Existen dos subtipos: el mucinoso y el no mucinoso. El primero presenta células cilíndricas, altas e inconfundibles  con mucina citoplasmática e intraalveolar y un crecimiento a lo largo de los tabiques alveolares, mientras que el segundo tiene células cilíndricas, con forma de estaca o cúbicas. Se propone que el adenocarcinoma de pulmón surge a partir de una hiperplasia adenomatosa atípica que evoluciona hasta un carcinoma bronquioloalveolar, y se transforma a continuación en un adenocarcinoma infiltrante.

• Carcinoma epidermoide. Aparece más a menudo en los hombres y guarda una gran relación con los antecedentes relacionados con el tabaco. Se caracteriza por la presencia de queratinización y/ o puentes intercelulares. La queratinización a veces adopta la forma de perlas escamosas. La actividad mitótica es alta. En el epitelio bronquial adyacente a la masa tumoral puede apreciarse una metaplasia escamosa, una displasia epitelial y focos claros de un carcinoma in situ. Muestran la mayor frecuencia las mutaciones de p53 entre todos los tipos histológicos de carcinoma de pulmón.

• Carcinoma Microcítico. Este tumor muy maligno posee un tipo de célula peculiar. Las células epiteliales son relativamente pequeñas, con poco citoplasma, límites celulares mal delimitados, una cromatina nuclear granular fina y nucléolos imperceptibles o ausentes. Las células son redondas, ovaladas o fusiformes, y el amoldamiento nuclear sobresaliente. La necrosis es habitual y muchas veces extensa. Hay una variante que es una variante: el carcinoma microcítico combinado, en el que hay una mezcla de carcinoma microcítico más cualquier otro componente no microcítico, como el carcinoma neuroendocrino no microcítico y el sarcoma. Los carcinomas microcíticos guardan una fuerte relación con el consumo de cigarrillos; nada más que el 1% afectan a las personas que no fuman. Son tumores pulmonares más malignos, metastatizan de forma amplia y prácticamente son incurables por medios quirúrgicos.

• Carcinoma no microcítico. Se trata de un tumor epitelial maligno indiferenciado que carece de los rasgos citológicos propios del anterior. Las células tienen específicamente unos núcleos grandes, nucléolos destacados y una cantidad moderada de citoplasma.

• Carcinoma combinado. Más o menos el 10% de todos los carcinomas de pulmón manifiestan una histología combinada que contiene dos de los tipos anteriores como mínimo.