TUBERCULOSIS:
El
Mycobacterium Tuberculosis es responsable de la mayor parte de los casos de
tuberculosis; el reservorio de la infección es el ser humano con tuberculosis
activa.
Patogenia: la patogenia de la
tuberculosis en una persona inmunocompetente no expuesta previamente depende
del desarrollo de la inmunidad antimicobacteriana mediada por células. Las
manifestaciones patológicas de la tuberculosis, como los granulomas
caseificantes y cavitación, son consecuencia de la hipersensibilidad que se desarrolla
conjuntamente con la respuesta inmunitaria protectora del anfitrión.
¿Qué
es lo que ocurre?
ü El
M. Tuberculosis entre en los macrófagos por endocitosis.
ü Los
organismos de M. Tuberculosis se replican en el fagosoma ya que el glucolípido
de trealosa es el encargado de bloquear la formación del fagolisosoma. Entonces
los microorganismos proliferan en los macrófagos y espacios alveolares dando
lugar a la bacteriemia que a pesar de su existencia, la mayoría de las personas
en este estadío son asintomáticas.
ü Tres
semanas después de la infección se organiza una respuesta timo-dependiente
mediada por LT-H1, que se activan y expanden el clon (gracias a la IL-12).
ü Las
células LT-H1 maduras producen IFN-GAMMA, que estimula la formación del
fagolisosoma en los macrófagos infectados, contribuyendo a que éstos puedan
contener la infección.
ü Los
macrófagos activados por IFN-GAMMA se diferencian a histiocitos epiteloides que
caracterizan la respuesta granulomatosa y pueden fusionarse para formar células
gigantes. En muchas personas esta respuesta detiene la infección antes de una
destrucción tisular, en otras progresa debido a edad avanzada o
inmunosupresión.
Características clínicas: La
tuberculosis primaria es la forma de la enfermedad que se desarrolla en una
persona no expuesta previamente y por ello no sensibilizada. Ésta se asemeja
más a menudo a una neumonía bacteriana aguda con consolidación del lóbulo
inferior y medio, adenopatía hiliar y derrame pleural.
La
tuberculosis secundaria es el patrón de enfermedad que se obtiene en un
anfitrión previamente sensibilizado. Puede aparecer poco después de la
tuberculosis primaria, pero suele hacerlo muchos años después de la infección
inicial, generalmente cuando se debilita la resistencia al anfitrión
(reactivación de una infección latente). La reactivación es más frecuente en
áreas de baja prevalencia, mientras que la reinfección tiene un papel
importante en regiones de contagio elevado. La tuberculosis pulmonar secundaria
afecta clásicamente al vértice de los lóbulos superiores de uno o ambos
pulmones. La cavitación es característica de esta forma de TBC.
Los
síntomas sistémicos (relacionados con las citocinas liberadas por los
macrófagos activados) son:
1.-
malestar general.
2.-
anorexia y pérdida de peso.
3.-
fiebre de grado bajo y sudoración nocturna.
Morfología:
Tuberculosis Primaria. Los bacilos inhalados se implantan en los espacios
aéreos distales de la parte inferior del lóbulo superior o la parte superior
del lóbulo inferior (cerca de la pleura). A medida que se desarrolla la
sensibilización, aparece un área de inflamación gris blanquecina de 1 a 1,5 cm
con consolidación, conocida como foco de Ghon, que contiene en el centro
necrosis caseosa. Los bacilos de la tuberculosis se drenan hacia los ganglios
regionales, los cuales sufren caseificación con frecuencia. El conjunto de
lesión pulmonar parenquimatosa y ganglionar se conoce como Complejo de Ghon. La
diseminación se produce por vía linfahematógena. Histológicamente, se aprecia
una reacción inflamatoria granulomatosa que forma tubérculos caseificantes y no
caseificantes. Los granulomas suelen estar encerrados por un anillo
fibroblástico salpicado por linfocitos (corona). Se reconocen células gigantes
multinucleadas. Las personas inmunosuprimidas no forman granulomas
característicos.
Tuberculosis
secundaria. La lesión inicial generalmente es un pequeño foco de consolidación,
menor de 2 cm de diámetro, a 1-2 cm de la pleura apical, son áreas blanco
grisáceas a amarillas, firmes, nítidamente circunscriptas que tienen un grado
variable de caseificación central y fibrosis periférica. Histológicamente las
lesiones activas muestran característicos tubérculos coalescentes con
caseificación central.
ENFISEMA: consiste
en un aumento irreversible de tamaño de los espacios aéreos de situación distal
al bronquiolo terminal.
Se
clasifica según su distribución anatómica dentro del lobulillo:
ü Enfisema
centroacinar: afectan las partes centrales de los acinos, integradas por los
bronquíolos respiratorios, mientras que los alvéolos distales están conservados.
Las paredes de los espacios enfisematosos suelen contener grandes cantidades de
un pigmento negro. Predomina en los fumadores empedernidos, muchas veces ligado
a bronquitis crónica.
ü Enfisema panacinar: la dilatación de acinos es
uniforme desde la altura del bronquíolo respiratorio hasta los alvéolos ciegos
terminales. Guarda relación con la deficiencia de alfa-1-antitripsina.
ü Enfisema
acinar distal: la porción proximal del acino es normal y la alteración
prevalece en la distal. Es más llamativo en las inmediaciones de la pleura, a
lo largo de los tabiques lobulillares del tejido conectivo y en los bordes de
los lobulillos.
ü Enfisema
irregular: el daño del acino es irregular y casi siempre está vinculado a
alguna deformidad cicatricial. Es la forma más frecuente de enfisema. Suele ser
asintomático.
Patogenia:
se caracteriza por una ligera inflamación crónica de las vías respiraatorias,
el parénquima, y los vasos pulmonares. Las células inflamatorias liberan
mediadores capaces de lesionar estructuras pulmonares. La hipótesis del
desequilibrio proteinasa-alfa-1-antitripsina, sostiene que los pacientes con
insuficiencia genética de antiproteinasa-alfa-1-antitripsina tienen una
tendencia mayor a contraer un enfisema pulmonar, agravada por el tabaco; ésta
tiene por función inhibir las proteinasas segregadas por los neutrófilos
durante la inflamación.
Morfología:
evolucionado provoca unos pulmones voluminosos, la afectación es más intensa en
los dos tercios pulmonares superiores. Microscópicamente, los alvéolos tienen
un tamaño demasiado grande y están separados por delgados tabiques
exclusivamente con una fibrosis centroacinar focal. Estas estructuras han
perdido su conexión con la pared externa de las vías aéreas pequeñas. A medida
que desaparecen las paredes alveolares, disminuye el lecho capilar.
Evolución clínica:
las manifestaciones clínicas no surgen hasta después de verse alterado un tercio
del parénquima pulmonar. Ellas son:
1.-
disnea.
2.-
tos o sibilancias.
3.-
pérdida de peso.
aintensa,
la capacidad de difusión baja y los valores de la gasometría relativamente
normales en reposo.
La
muerte en la mayoría de los pacientes con enfisema se debe a:
1.-
acidosis respiratoria y coma.
2.-
insuficiencia cardíaca derecha.
3.-
colapso masivo de los pulmones a raíz de neumotórax.
BRONQUITIS CRÓNICA:
La presencia de tos constante con producción de esputo durante un mínimo de 3
meses a 2 años; es sumamente frecuente entre los fumadores empedernidos y los
habitantes de ciudades con contaminación industrial. Cuando persiste durante
años puede producir:
1.-
EPOC.
2.-
cor pulmonale e insuficiencia cardíaca.
3.-
metaplasia y displasia atípica del epitelio respiratorio, que ofrece terreno
para la transformación cancerosa.
Patogenia:
el desencadenante parece ser una irritación mantenida por la inhalación de
sustancias (humo de tabaco, polvo de cereales, algodón, y sílice). Las
proteinasas liberadas por los neutrófilos
(elastasa, catepsina, metaloproteinasas de la matriz) estimulan este
proceso. También hay un acusado aumento de las células caliciformes en los
bronquios pequeños y los bronquíolos, que conduce a la elaboración excesiva de
moco, lo que favorece la obstrucción de las vías respiratorias. Se cree que
tanto la hipertrofia de las glándulas submucosas como la hiperplasia de las
células caliciformes son reacciones metaplásicas de carácter protector contra
el humo del tabaco y otros contaminantes. El humo del cigarrillo predispone a
contraerlas de más de un modo: interfiere con la acción de los cilios en el
epitelio respiratorio, puede ocasionar un daño directo sobre este tejido e
inhibe la propiedad de los leucocitos bronquiales y alveolares de eliminar
bacterias.
Morfología:
macroscópicamente, existe una hiperemia, una tumefacción y un edema de las
mucosas, a menudo unido a una secreción mucinosa o mucopurulenta exagerada. Sus
particularidades histológicas son la inflamación crónica de las vías
respiratorias (de predominio linfocitico) y el aumento de tamaño de las
glándulas secretoras de moco en la tráquea y en los bronquios. El epitelio bronquial
a veces presenta una metaplasia y displasia escamosa, con estrechamiento de los
bronquíolos provocado por los tapones de moco, la inflamación y la fibrosis. En
los casos más graves, la luz se puede obliterar por la fibrosis (bronquiolitis
obliterante).
Características clínicas:
tos persistente productiva, y a lo largo de los años puede aparecer disnea de
esfuerzo, hipercapnia, hipoxemia, y una ligera cianosis.
ASMA:
trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias que origina episodios
repetidos de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, sobre todo por la
noche y/o la madrugada, ligados a broncoconstricción y a una limitación del
flujo de aire generalizado pero variable, que al menos en parte es reversible,
de manera espontánea o con tratamiento. Sus principales características son la
mayor reactividad de las vías respiratorias frente a toda una diversidad de
estímulos, que se traduce en una broncoconstricción episódica; inflamación de
las paredes bronquiales y aumento de la secreción de moco.
Se
puede clasificar en:
ü Atópico:
con signos de sensibilización a alérgenos. La enfermedad suele comenzar en la
infancia y se desencadena a partir de alérgenos ambientales, donde es habitual
la existencia de antecedentes familiares.
ü No
atópico: sin signos de sensibilización de alérgenos. La enfermedad suele
comenzar con infecciones respiratorias debidas a virus (rinovirus, virus
paragripal). Se cree que la inflamación de la mucosa respiratoria a partir de
un virus reduce el umbral de los receptores vagales subepiteliales frente a los
irritantes.
ü Provocado
por fármacos: ej el ácido acetilsalicílico (al inhibir la vía de la
ciclooxigenasa en el metabolismo del ácido araquidónico, sin afectar a la ruta
de la lipooxigenasa, lo que decanta el equilibrio hacia la elaboración de
leucotrienos vasoconstrictores).
ü Profesional:
estimulada por vapores, polvos orgánicos y químicos, gases y otras sustancias
químicas.
Patogenia: los
principales factores causales del asma atópico son una predisposición genética
a la hipersensibilidad de tipo 1 y la exposición a un detonante ambiental. Se
plantea que la herencia de genes de riesgo hace que el individuo sea más
propenso a desarrollar potentes reacciones LT-H2 contra antígenos ambientales.
Estas células segregan citocinas que favorecen la inflamación alérgica y
activan a los LB para fabricar IgE y otros anticuerpos. Con el tiempo, las
crisis reiteradas de exposición al alérgeno y reacciones inmunitarias
desembocan en cambios estructurales de la pared bronquial, designados a la
remodelación de las vías respiratorias
que incluye: hipertrofia e hiperplasia del músculo liso bronquial,
lesión epitelial, aumento de la vascularización en las vías respiratorias,
mayor hipertrofia/ hiperplasia de las glándulas mucosas subepiteliales y
depósito subepitelial de colágeno.
Morfología:
en los pacientes que mueren a causa de un estado asmático, los pulmones se
encuentran hiperdistendidos debido a una hiperinsuflación. Microscópicamente se
puede apreciar la oclusión de los bronquios y bronquíolos por tapones mucosos
espesos y adherentes, que histológicamente incluyen remolinos de epitelio
deprendido, que cuando adquieren forma helicoidal se denominan espirales de
Curschmann. Existen numerosos eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden
(acumulaciones de cristales ensamblados por una proteína fijadora de la
lisofosfolipasa de los eosinófilos denominada galectina 10. Y además es
apreciable la remodelación de las vías respiratorias anteriormente mencionada.
Evolución clínica:
la crisis asmática dura varias horas como máximo y sus síntomas son:
1.-
opresión torácica.
2.-
disnea.
3.-
sibilancias.
4.-
tos.
En
cambio, el estado asmático dura días y el impedimento al flujo de aire podría
ser tan extremo como para provocar una gran cianosis e incluso la muerte.
BRONQUIECTASIAS:
enfermedad caracterizada por una dilatación permanente de los bronquios y los
bronquíolos originada por la destrucción del tejido muscular y elástico, que
deriva de una infección necrosante crónica asociada a ella. Surge en conexión
con toda una serie de entidades:
ü Procesos
congénitos o hereditarios, como la fibrosis quística.
ü Cuadros
postinfecciosos, como la neumonía necrosante ocasionada por bacterias
(Mycobacterium Tuberculosis, Staphylococcus Aureus, Haemophilus Influenzae,
Pseudomonas) virus (adenovirus, virus de la gripe, virus de la
inmunodeficiencia humana) y hongos.
ü Obstrucción
bronquial, debida a tumor, cuerpos extraños o retención de moco.
ü Otras
afecciones como la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, y
enfermedad inflamatoria intestinal.
Patogenia:
la obstrucción y la infección son los principales problemas ligados a las
bronquiectasias. Tras la obstrucción bronquial, los mecanismos de limpieza
normal se ven perturbados y se produce una aglutinación de las secreciones en
las zonas distales a su nivel, así como una inflamación de las vías
respiratorias.
Morfología:
suelen presentar una distribución bilateral en los lóbulos inferiores y es más acusada en los bronquios más distales
y en los bronquíolos. Cuando los tumores o la aspiración de cuerpos extraños
dan lugar a una bronquiectasia, su localización podría quedar estrictamente
circunscripta a un solo segmento del pulmón. Las vías respiratorias están
dilatadas, en ocasiones hasta cuatro veces su tamaño. Histológicamente, en los
casos activos plenamente desarrollados, se produce un abundante exudado
inflamatorio agudo y crónico dentro de las paredes de los bronquios y los
bronquíolos, ligado a la descamación del epitelio de revestimiento y a amplias
zonas con úlceras necrosantes. Es posible que aparezca una seudoestratificación
de las células cilíndricas o una metaplasia escamosa del epitelio residual. A
veces, la necrosis destruye por completo las paredes bronquiales y bronquiolares
y dan origen a un absceso pulmonar. En situaciones más crónicas se produce una
fibrosis que desemboca en diferentes grados de oclusión subtotal o total de la
luz de los bronquíolos.
Evolución clínica:
las bronquiectasias generan:
1.-
tos intensa y constante.
2.-
expectoración de esputo fétido hemoptoico o no.
3.-
disnea y ortopnea (si esgrave)
4.-
hemoptisis.
NEUMONIAS AGUDAS EXTRAHOSPITALARIAS:
Pueden
ser de origen bacteriano o vírico. La invasión bacteriana del parénquima
pulmonar hace que los alvéolos se llenen de exudado inflamatorio que provoca la
consolidación del tejido pulmonar.
Los
principales agentes infecciosos son:
·
Streptococcus Pneumoniae.
·
Haemophilus Influenzae.
·
Moraxella Catarrhalis.
·
Staphylococcus Aureus.
·
Legionella Pneumophila.
·
Enterobacterias.
La
neumonía bacteriana presenta dos patrones de distribución anatómica: la
bronconeumonía lobulillar y la neumonía lobular. La consolidación irregular es
característica de la bronconeumonía mientras que la fibrinopurulenta es típica
de la neumonía lobular.
En
la neumonía lobular se has descrito cuatro fases de la respuesta inflamatoria:
1) Congestión:
el pulmón tiene un aspecto pesado, encharcado y rojizo. Es típica una hiperemia
vascular, con la presencia de líquido intraalveolar que lleva pocos neutrófilos
y muchas veces tienen numerosas bacterias.
2) Hepatización
roja: supone una enorme exudación confluyente con neutrófilos, eritrocitos, y
fibrina que llena los espacios alveolares.
3) Hepatización
gris: conlleva la desintegración progresiva de los eritrocitos y la
persistencia de un exudado fibrinopurulento.
4) Resolución:
el exudado consolidado que está contenido en los espacios alveolares experimenta
una digestión enzimática progresiva que produce unos restos semilíquidos
granulares para su reabsorción, su ingestión por los macrófagos, su
expectoración o su organización a cargo de los fibroblastos que crecen hacia
ellos.
Las
complicaciones de la neumonía incluyen:
·
Destrucción tisular y
necrosis, que genera la formación de abscesos.
·
Propagación de la infección
hacia la cavidad pleural.
·
Diseminación bacteriémica
hacia las válvulas cardíacas, el pericardio, el encéfalo, los riñones, el bazo,
o las articulaciones, que crea abscesos metastáticos, endocarditis, meningitis
o artritis supurativa.
La
evolución clínica está dada por el comienzo brusco de una fiebre alta,
escalofríos violentos y tos productiva de un esputo mucopurulento; algunos con
hemoptisis. En la neumonía lobular todo el lóbulo es radiopaco, mientras que en
la bronconeumonía existen opacidades focales.
NEUMONÍAS ATÍPICAS EXTRAHOSPITALARIAS.
La
neumonía atípica primaria es una enfermedad respiratoria febril aguda
caracterizada por cambios inflamatorios focales en los pulmones, básicamente
restringidos a los tabiques alveolares y el intersticio del órgano.
El
mecanismo patógeno común consiste en la fijación de los microbios al epitelio
de las vías respiratorias altas, seguida de la necrosis celular, y de una
respuesta inflamatoria. Cuando el proceso llega hasta los alvéolos, suele
producirse una inflamación intersticial, pero también puede haber una salida de
líquido hacia los espacios alveolares, de modo que los cambios de la
radiografía torácica imiten una neumonía bacteriana.
El
patrón histológico depende de la gravedad de la enfermedad. Predomina la
naturaleza intersticial de la reacción inflamatoria, prácticamente circunscrita
a las paredes de los alvéolos. Los tabiques alveolares están ensanchados y
edematosos, y suelen presentar infiltrados inflamatorios mononucleares formados
por linfocitos, macrófagos y células plasmáticas sueltas.
Su
evolución clínica es variadísima. Las personas con neumonía atípica
perfectamente desarrollada tienen pocos síntomas de localización. La tos puede
faltar y sus principales manifestaciones no consistir más que en fiebre,
cefalea, mialgias, y dolores en las extremidades inferiores.
Los
principales agentes etiológicos son: Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia, Coxiella
Burnetti, Virus respiratorio sincitial, virus paragripal; gripe A y B,
adenovirus, y virus del SARS.
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.
Como
infecciones pulmonares adquiridas a lo largo de la estancia en un hospital. El
riesgo es especialmente alto en el caso de la ventilación mecánica. Al
superponerse a una enfermedad de fondo, las infecciones intrahospitalarias son
una complicación grave y a menudo potencialmente mortal.
Los
principales agentes infecciosos son: bacilos gramnegativos, enterobacterias,
Pseudomonas, Staphylococcus Aureus.
NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN.
Se
da en pacientes claramente debilitados o en los que aspiran el contenido gástrico
estando inconscientes. La neumonía resultante es en parte de origen químico
debido a los efectos sumamente irritantes del ácido gástrico y en parte
bacteriana. Este tipo de neumonía suele tener un carácter necrosante, sigue un
curso clínico fulminante y constituye una frecuente causa de muerte.
Los
agentes etiológicos más comunes son: Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium,
Peptostreptococcus. Streptococcus Pneumoniae, Staphylococcus Aureus,
Haemophilus influenzae, y Pseudomonas Aeruginosa)
NEUMONÍA CRÓNICA.
Suele
corresponder a una lesión localizada de un inmunocompetente, con o sin
afectación ganglionar regional. La reacción inflamatoria típica es
granulomatosa y está provocada por: Mycobacterium Tuberculosis y micobacterias
atípicas, Histoplasma Capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces
Dermatitidis.
NEUMONÍA EN UN ANFITRIÓN
INMUNODEPRIMIDO.
La
aparición de un infiltrado pulmonar, con signos o no de infección, es una de
las complicaciones más frecuentes y más graves en los pacientes cuyas defensas
inmunitarias se encuentren reducidas por una enfemeda, la aplicación de un
tratamiento inmunosupresor para el trnsplante de un órgano, la quimioterapia
para tumores o la radioterapia.
Los
principales agentes etiológicos son: Citomegalovirus, Pnemocystis jiroveci,
Mycobacterium avium-intracellulare, Aspergilosis invasiva, Candidiasis
invasiva, Microorganismos bacterianos, víricos y fúngicos “habituales”
(enumerados más arriba).
