NEOPLASIAS PULMONARES

TUMORES

Los tumores de pulmón son del 90 al 95% carcinomas, alrededor del 5% son carcinoides bronquiales y del 2 al 5% son neoplasias mesenquimatosas y de otros tipos.

CARCINOMAS

-       Etiología y patogenia:

1.    Tabaquismo: la relación positiva entre el consumo de tabaco y el cáncer de pulmón son abrumadoras. El 87% de los carcinomas de pulmón aparecen en fumadores o en personas que han dejado de fumar poco tiempo atrás. En comparación con el resto de la población, un fumador medio de cigarrillos tiene un riesgo diez veces mayor de contraer un cáncer de pulmón, y en los fumadores empedernidos (más de 40 cigarrillos al día durante varios años) esta cifra sube hasta las 60 veces. La vulnerabilidad de las mujeres frente a los carcinógenos del tabaco es mayor que en los hombres. Los trabajos epidemiológicos también ponen de manifiesto una vinculación entre el consumo de cigarrillos y carcinoma de la boca, la faringe, la laringe, el esófago, el páncreas, el cuello del útero, el riñón y la vejiga urinaria. En los cigarrillos se han recogido más de 1200 sustancias, muchas de las cuales son carcinógenos en potencia que abarcan desencadenantes (los hidrocarburos aromáticos policíclicos como benzo[a]pireno) y facilitadores como los derivados de fenol. También pueden descubrirse elementos radiactivos (polonio 210, carbono 14, potasio 40), así como otros contaminantes, como arsénico, níquel, mohos y aditivos.

2.    Riesgos industriales: las radiaciones ionizantes a dosis altas con carcinógenas. El uranio es débilmente radiactivos, pero las cifras de cáncer de pulmón entre los mineros dedicados a su extracción que no fuman son 4 veces más elevadas que en la población general, y cuando fuman suben unas 10 veces más. Los trabajadores del amianto que no fuman tienen un riesgo cinco veces mayor de sufrirlo que las personas de control en las mismas condiciones y en los que fuman esta cifra sube hasta 50-90 veces.

3.    Contaminación atmosférica: se piensa que el mecanismo patógeno es la inhalación y el depósito bronquial de los productos de la desintegración radiactiva que van unidos a los aerosoles ambientales.

4.    Genética molecular: se ha calculado que en el momento en que un tumor se hace clínicamente notorio ha acumulado de 10 a 20 mutaciones genéticas. Los oncogenes predominantes que suelen participar en el cáncer de pulmón son c-MYC, KRAS, EGFR, c-MET y c-KIT. Los genes oncosupresores que a menudo se encuentran inactivados o sufren una delección son p53, RB1, p16, y múltiples locus en el cromosoma 3p.

5.    Lesiones precursoras: se conocen tres tipos de lesiones epiteliales precursoras: displasia escamosa y carcinoma in situ, hiperplasia adenomatosa atípica e hiperplasia idiopática difusa de las células neuroendocrinas pulmonares.

Clasificación.

·         Adenocarcinoma (hombres: 37%; mujeres: 47%).

·         Carcinoma epidermoide (hombres: 32%; mujeres: 25%).

·         Carcinoma microcítico (hombres 14%; mujeres 18 %).

·         Carcinoma no microcítico (hombres 18%; mujeres 10%).

Los carcinomas de pulmón se originan más a menudo en el hilio pulmonar o cerca del mismo.

Los carcinomas epidermoides muchas veces tienen como antecedente varios años de metaplasia o displasia escamosa en el epitelio bronquial, que a continuación se transforma en un carcinoma in situ. Durante este plazo es posible identificar células atípicas en las extensiones citológicas de esputo o en los líquidos de lavado bronquial o en cepillados. Con el tiempo, el crecimiento neoplásico alcanza una etapa sintomática, cuando una masa tumoral bien delimitada empieza a obstruir la luz de un bronquio principal, y a menudo produce una atelectasia distal con infección. Una posibilidad consiste en mantener su crecimiento hacia la luz bronquial para generar una masa intraluminar. También puede introducirse con rapidez en la pared bronquial para infiltrar el tejido peribronquial hacia la región adyacente de la carina o el mediastino. En casi todos estos patrones, el tejido neoplásico tiene un color blanco grisáceo y una consistencia firme. Cuando son voluminosos, aparecen zonas focales de hemorragia o de necrosis. En la mayoría de los casos se observa una diseminación hacia los ganglios traqueales, bronquiales y mediastínicos. Estos tumores suelen diseminarse pronto por todo el cuerpo, excepto los carcinomas epidermoides que tardan en matastizar fuera del tórax. El hígado (30-50%), el encéfalo (20%) y el hueso (20%) son otros puntos preferidos por las metástasis.

• Adenocarcinoma: se trata de un tumor epitelial maligno con diferenciación glandular o producción de mucina por las células tumorales. Los adenocarcinomas crecen según diversos patrones, como el acinar, el papilar, el bronquioloalveolar y el sólido con formación de mucina. En comparación con los carcinomas epidermoides las lesiones suelen ser más periféricas y tienden a ser más pequeñas. En la periferia el tumor suele existir un patrón de diseminación bronquioloalveolar, crecen con mayor lentitud pero tienden a metastatizar antes y de manera amplia. Los adenocarcinomas tienen menos relación con el tabaco que los carcinomas epidermoides o microcíticos. El carcinoma bronquioloalveolar asienta en el parénquima pulmonar de las regiones broquioloalveolares terminales. Representa del 1-9% de todos los cánceres de pulmón. Casi siempre ocupa las porciones periféricas del pulmón formando un nódulo aislado; tienen una traslucidez mucinosa de color gris cuando hay secreción, pero cuando no es así, aparecen como zonas sólidas de color blanco grisáceo que pueden confundirse con una neumonía en su inspección superficial. El patrón de crecimiento se caracteriza por ser sin signos de invasión vascular, pleural o del estroma. Existen dos subtipos: el mucinoso y el no mucinoso. El primero presenta células cilíndricas, altas e inconfundibles  con mucina citoplasmática e intraalveolar y un crecimiento a lo largo de los tabiques alveolares, mientras que el segundo tiene células cilíndricas, con forma de estaca o cúbicas. Se propone que el adenocarcinoma de pulmón surge a partir de una hiperplasia adenomatosa atípica que evoluciona hasta un carcinoma bronquioloalveolar, y se transforma a continuación en un adenocarcinoma infiltrante.

• Carcinoma epidermoide. Aparece más a menudo en los hombres y guarda una gran relación con los antecedentes relacionados con el tabaco. Se caracteriza por la presencia de queratinización y/ o puentes intercelulares. La queratinización a veces adopta la forma de perlas escamosas. La actividad mitótica es alta. En el epitelio bronquial adyacente a la masa tumoral puede apreciarse una metaplasia escamosa, una displasia epitelial y focos claros de un carcinoma in situ. Muestran la mayor frecuencia las mutaciones de p53 entre todos los tipos histológicos de carcinoma de pulmón.

• Carcinoma Microcítico. Este tumor muy maligno posee un tipo de célula peculiar. Las células epiteliales son relativamente pequeñas, con poco citoplasma, límites celulares mal delimitados, una cromatina nuclear granular fina y nucléolos imperceptibles o ausentes. Las células son redondas, ovaladas o fusiformes, y el amoldamiento nuclear sobresaliente. La necrosis es habitual y muchas veces extensa. Hay una variante que es una variante: el carcinoma microcítico combinado, en el que hay una mezcla de carcinoma microcítico más cualquier otro componente no microcítico, como el carcinoma neuroendocrino no microcítico y el sarcoma. Los carcinomas microcíticos guardan una fuerte relación con el consumo de cigarrillos; nada más que el 1% afectan a las personas que no fuman. Son tumores pulmonares más malignos, metastatizan de forma amplia y prácticamente son incurables por medios quirúrgicos.

• Carcinoma no microcítico. Se trata de un tumor epitelial maligno indiferenciado que carece de los rasgos citológicos propios del anterior. Las células tienen específicamente unos núcleos grandes, nucléolos destacados y una cantidad moderada de citoplasma.

• Carcinoma combinado. Más o menos el 10% de todos los carcinomas de pulmón manifiestan una histología combinada que contiene dos de los tipos anteriores como mínimo.