Patología Pulmonar.

TUBERCULOSIS: 

El Mycobacterium Tuberculosis es responsable de la mayor parte de los casos de tuberculosis; el reservorio de la infección es el ser humano con tuberculosis activa.

Patogenia: la patogenia de la tuberculosis en una persona inmunocompetente no expuesta previamente depende del desarrollo de la inmunidad antimicobacteriana mediada por células. Las manifestaciones patológicas de la tuberculosis, como los granulomas caseificantes y cavitación, son consecuencia de la hipersensibilidad que se desarrolla conjuntamente con la respuesta inmunitaria protectora del anfitrión.

¿Qué es lo que ocurre?

ü  El M. Tuberculosis entre en los macrófagos por endocitosis.

ü  Los organismos de M. Tuberculosis se replican en el fagosoma ya que el glucolípido de trealosa es el encargado de bloquear la formación del fagolisosoma. Entonces los microorganismos proliferan en los macrófagos y espacios alveolares dando lugar a la bacteriemia que a pesar de su existencia, la mayoría de las personas en este estadío son asintomáticas.

ü  Tres semanas después de la infección se organiza una respuesta timo-dependiente mediada por LT-H1, que se activan y expanden el clon  (gracias a la IL-12).

ü  Las células LT-H1 maduras producen IFN-GAMMA, que estimula la formación del fagolisosoma en los macrófagos infectados, contribuyendo a que éstos puedan contener la infección.

ü  Los macrófagos activados por IFN-GAMMA se diferencian a histiocitos epiteloides que caracterizan la respuesta granulomatosa y pueden fusionarse para formar células gigantes. En muchas personas esta respuesta detiene la infección antes de una destrucción tisular, en otras progresa debido a edad avanzada o inmunosupresión.

Características clínicas: La tuberculosis primaria es la forma de la enfermedad que se desarrolla en una persona no expuesta previamente y por ello no sensibilizada. Ésta se asemeja más a menudo a una neumonía bacteriana aguda con consolidación del lóbulo inferior y medio, adenopatía hiliar y derrame pleural.

La tuberculosis secundaria es el patrón de enfermedad que se obtiene en un anfitrión previamente sensibilizado. Puede aparecer poco después de la tuberculosis primaria, pero suele hacerlo muchos años después de la infección inicial, generalmente cuando se debilita la resistencia al anfitrión (reactivación de una infección latente). La reactivación es más frecuente en áreas de baja prevalencia, mientras que la reinfección tiene un papel importante en regiones de contagio elevado. La tuberculosis pulmonar secundaria afecta clásicamente al vértice de los lóbulos superiores de uno o ambos pulmones. La cavitación es característica de esta forma de TBC.

Los síntomas sistémicos (relacionados con las citocinas liberadas por los macrófagos activados) son:

1.- malestar general.

2.- anorexia y pérdida de peso.

3.- fiebre de grado bajo y sudoración nocturna.

Morfología: Tuberculosis Primaria. Los bacilos inhalados se implantan en los espacios aéreos distales de la parte inferior del lóbulo superior o la parte superior del lóbulo inferior (cerca de la pleura). A medida que se desarrolla la sensibilización, aparece un área de inflamación gris blanquecina de 1 a 1,5 cm con consolidación, conocida como foco de Ghon, que contiene en el centro necrosis caseosa. Los bacilos de la tuberculosis se drenan hacia los ganglios regionales, los cuales sufren caseificación con frecuencia. El conjunto de lesión pulmonar parenquimatosa y ganglionar se conoce como Complejo de Ghon. La diseminación se produce por vía linfahematógena. Histológicamente, se aprecia una reacción inflamatoria granulomatosa que forma tubérculos caseificantes y no caseificantes. Los granulomas suelen estar encerrados por un anillo fibroblástico salpicado por linfocitos (corona). Se reconocen células gigantes multinucleadas. Las personas inmunosuprimidas no forman granulomas característicos.

Tuberculosis secundaria. La lesión inicial generalmente es un pequeño foco de consolidación, menor de 2 cm de diámetro, a 1-2 cm de la pleura apical, son áreas blanco grisáceas a amarillas, firmes, nítidamente circunscriptas que tienen un grado variable de caseificación central y fibrosis periférica. Histológicamente las lesiones activas muestran característicos tubérculos coalescentes con caseificación central.

ENFISEMA: consiste en un aumento irreversible de tamaño de los espacios aéreos de situación distal al bronquiolo terminal.

Se clasifica según su distribución anatómica dentro del lobulillo:

ü  Enfisema centroacinar: afectan las partes centrales de los acinos, integradas por los bronquíolos respiratorios, mientras que los alvéolos distales están conservados. Las paredes de los espacios enfisematosos suelen contener grandes cantidades de un pigmento negro. Predomina en los fumadores empedernidos, muchas veces ligado a bronquitis crónica.

ü  Enfisema  panacinar: la dilatación de acinos es uniforme desde la altura del bronquíolo respiratorio hasta los alvéolos ciegos terminales. Guarda relación con la deficiencia de alfa-1-antitripsina.

ü  Enfisema acinar distal: la porción proximal del acino es normal y la alteración prevalece en la distal. Es más llamativo en las inmediaciones de la pleura, a lo largo de los tabiques lobulillares del tejido conectivo y en los bordes de los lobulillos.

ü  Enfisema irregular: el daño del acino es irregular y casi siempre está vinculado a alguna deformidad cicatricial. Es la forma más frecuente de enfisema. Suele ser asintomático.

Patogenia: se caracteriza por una ligera inflamación crónica de las vías respiraatorias, el parénquima, y los vasos pulmonares. Las células inflamatorias liberan mediadores capaces de lesionar estructuras pulmonares. La hipótesis del desequilibrio proteinasa-alfa-1-antitripsina, sostiene que los pacientes con insuficiencia genética de antiproteinasa-alfa-1-antitripsina tienen una tendencia mayor a contraer un enfisema pulmonar, agravada por el tabaco; ésta tiene por función inhibir las proteinasas segregadas por los neutrófilos durante la inflamación.

Morfología: evolucionado provoca unos pulmones voluminosos, la afectación es más intensa en los dos tercios pulmonares superiores. Microscópicamente, los alvéolos tienen un tamaño demasiado grande y están separados por delgados tabiques exclusivamente con una fibrosis centroacinar focal. Estas estructuras han perdido su conexión con la pared externa de las vías aéreas pequeñas. A medida que desaparecen las paredes alveolares, disminuye el lecho capilar.

Evolución clínica: las manifestaciones clínicas no surgen hasta después de verse alterado un tercio del parénquima pulmonar. Ellas son:

1.- disnea.

2.- tos o sibilancias.

3.- pérdida de peso.

aintensa, la capacidad de difusión baja y los valores de la gasometría relativamente normales en reposo.

La muerte en la mayoría de los pacientes con enfisema se debe a:

1.- acidosis respiratoria y coma.

2.- insuficiencia cardíaca derecha.

3.- colapso masivo de los pulmones a raíz de neumotórax.

BRONQUITIS CRÓNICA: La presencia de tos constante con producción de esputo durante un mínimo de 3 meses a 2 años; es sumamente frecuente entre los fumadores empedernidos y los habitantes de ciudades con contaminación industrial. Cuando persiste durante años puede producir:

1.- EPOC.

2.- cor pulmonale e insuficiencia cardíaca.

3.- metaplasia y displasia atípica del epitelio respiratorio, que ofrece terreno para la transformación cancerosa.

Patogenia: el desencadenante parece ser una irritación mantenida por la inhalación de sustancias (humo de tabaco, polvo de cereales, algodón, y sílice). Las proteinasas liberadas por los neutrófilos  (elastasa, catepsina, metaloproteinasas de la matriz) estimulan este proceso. También hay un acusado aumento de las células caliciformes en los bronquios pequeños y los bronquíolos, que conduce a la elaboración excesiva de moco, lo que favorece la obstrucción de las vías respiratorias. Se cree que tanto la hipertrofia de las glándulas submucosas como la hiperplasia de las células caliciformes son reacciones metaplásicas de carácter protector contra el humo del tabaco y otros contaminantes. El humo del cigarrillo predispone a contraerlas de más de un modo: interfiere con la acción de los cilios en el epitelio respiratorio, puede ocasionar un daño directo sobre este tejido e inhibe la propiedad de los leucocitos bronquiales y alveolares de eliminar bacterias.

Morfología: macroscópicamente, existe una hiperemia, una tumefacción y un edema de las mucosas, a menudo unido a una secreción mucinosa o mucopurulenta exagerada. Sus particularidades histológicas son la inflamación crónica de las vías respiratorias (de predominio linfocitico) y el aumento de tamaño de las glándulas secretoras de moco en la tráquea y en los bronquios. El epitelio bronquial a veces presenta una metaplasia y displasia escamosa, con estrechamiento de los bronquíolos provocado por los tapones de moco, la inflamación y la fibrosis. En los casos más graves, la luz se puede obliterar por la fibrosis (bronquiolitis obliterante).

Características clínicas: tos persistente productiva, y a lo largo de los años puede aparecer disnea de esfuerzo, hipercapnia, hipoxemia, y una ligera cianosis.

ASMA: trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias que origina episodios repetidos de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, sobre todo por la noche y/o la madrugada, ligados a broncoconstricción y a una limitación del flujo de aire generalizado pero variable, que al menos en parte es reversible, de manera espontánea o con tratamiento. Sus principales características son la mayor reactividad de las vías respiratorias frente a toda una diversidad de estímulos, que se traduce en una broncoconstricción episódica; inflamación de las paredes bronquiales y aumento de la secreción de moco.

Se puede clasificar en:

ü  Atópico: con signos de sensibilización a alérgenos. La enfermedad suele comenzar en la infancia y se desencadena a partir de alérgenos ambientales, donde es habitual la existencia de antecedentes familiares.

ü  No atópico: sin signos de sensibilización de alérgenos. La enfermedad suele comenzar con infecciones respiratorias debidas a virus (rinovirus, virus paragripal). Se cree que la inflamación de la mucosa respiratoria a partir de un virus reduce el umbral de los receptores vagales subepiteliales frente a los irritantes.

ü  Provocado por fármacos: ej el ácido acetilsalicílico (al inhibir la vía de la ciclooxigenasa en el metabolismo del ácido araquidónico, sin afectar a la ruta de la lipooxigenasa, lo que decanta el equilibrio hacia la elaboración de leucotrienos vasoconstrictores).

ü  Profesional: estimulada por vapores, polvos orgánicos y químicos, gases y otras sustancias químicas.

Patogenia: los principales factores causales del asma atópico son una predisposición genética a la hipersensibilidad de tipo 1 y la exposición a un detonante ambiental. Se plantea que la herencia de genes de riesgo hace que el individuo sea más propenso a desarrollar potentes reacciones LT-H2 contra antígenos ambientales. Estas células segregan citocinas que favorecen la inflamación alérgica y activan a los LB para fabricar IgE y otros anticuerpos. Con el tiempo, las crisis reiteradas de exposición al alérgeno y reacciones inmunitarias desembocan en cambios estructurales de la pared bronquial, designados a la remodelación de las vías respiratorias  que incluye: hipertrofia e hiperplasia del músculo liso bronquial, lesión epitelial, aumento de la vascularización en las vías respiratorias, mayor hipertrofia/ hiperplasia de las glándulas mucosas subepiteliales y depósito subepitelial de colágeno.

Morfología: en los pacientes que mueren a causa de un estado asmático, los pulmones se encuentran hiperdistendidos debido a una hiperinsuflación. Microscópicamente se puede apreciar la oclusión de los bronquios y bronquíolos por tapones mucosos espesos y adherentes, que histológicamente incluyen remolinos de epitelio deprendido, que cuando adquieren forma helicoidal se denominan espirales de Curschmann. Existen numerosos eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden (acumulaciones de cristales ensamblados por una proteína fijadora de la lisofosfolipasa de los eosinófilos denominada galectina 10. Y además es apreciable la remodelación de las vías respiratorias anteriormente mencionada.

Evolución clínica: la crisis asmática dura varias horas como máximo y sus síntomas son:

1.- opresión torácica.

2.- disnea.

3.- sibilancias.

4.- tos.

En cambio, el estado asmático dura días y el impedimento al flujo de aire podría ser tan extremo como para provocar una gran cianosis e incluso la muerte.

BRONQUIECTASIAS: enfermedad caracterizada por una dilatación permanente de los bronquios y los bronquíolos originada por la destrucción del tejido muscular y elástico, que deriva de una infección necrosante crónica asociada a ella. Surge en conexión con toda una serie de entidades:

ü  Procesos congénitos o hereditarios, como la fibrosis quística.

ü  Cuadros postinfecciosos, como la neumonía necrosante ocasionada por bacterias (Mycobacterium Tuberculosis, Staphylococcus Aureus, Haemophilus Influenzae, Pseudomonas) virus (adenovirus, virus de la gripe, virus de la inmunodeficiencia humana) y hongos.

ü  Obstrucción bronquial, debida a tumor, cuerpos extraños o retención de moco.

ü  Otras afecciones como la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, y enfermedad inflamatoria intestinal.

Patogenia: la obstrucción y la infección son los principales problemas ligados a las bronquiectasias. Tras la obstrucción bronquial, los mecanismos de limpieza normal se ven perturbados y se produce una aglutinación de las secreciones en las zonas distales a su nivel, así como una inflamación de las vías respiratorias.

Morfología: suelen presentar una distribución bilateral en los lóbulos inferiores  y es más acusada en los bronquios más distales y en los bronquíolos. Cuando los tumores o la aspiración de cuerpos extraños dan lugar a una bronquiectasia, su localización podría quedar estrictamente circunscripta a un solo segmento del pulmón. Las vías respiratorias están dilatadas, en ocasiones hasta cuatro veces su tamaño. Histológicamente, en los casos activos plenamente desarrollados, se produce un abundante exudado inflamatorio agudo y crónico dentro de las paredes de los bronquios y los bronquíolos, ligado a la descamación del epitelio de revestimiento y a amplias zonas con úlceras necrosantes. Es posible que aparezca una seudoestratificación de las células cilíndricas o una metaplasia escamosa del epitelio residual. A veces, la necrosis destruye por completo las paredes bronquiales y bronquiolares y dan origen a un absceso pulmonar. En situaciones más crónicas se produce una fibrosis que desemboca en diferentes grados de oclusión subtotal o total de la luz de los bronquíolos.

Evolución clínica: las bronquiectasias generan:

1.- tos intensa y constante.

2.- expectoración de esputo fétido hemoptoico o no.

3.- disnea y ortopnea (si esgrave)

4.- hemoptisis.

NEUMONIAS AGUDAS EXTRAHOSPITALARIAS:

Pueden ser de origen bacteriano o vírico. La invasión bacteriana del parénquima pulmonar hace que los alvéolos se llenen de exudado inflamatorio que provoca la consolidación del tejido pulmonar.

Los principales agentes infecciosos son:

·         Streptococcus Pneumoniae.

·         Haemophilus Influenzae.

·         Moraxella Catarrhalis.

·         Staphylococcus Aureus.

·         Legionella Pneumophila.

·         Enterobacterias.

La neumonía bacteriana presenta dos patrones de distribución anatómica: la bronconeumonía lobulillar y la neumonía lobular. La consolidación irregular es característica de la bronconeumonía mientras que la fibrinopurulenta es típica de la neumonía lobular.

En la neumonía lobular se has descrito cuatro fases de la respuesta inflamatoria:

1)    Congestión: el pulmón tiene un aspecto pesado, encharcado y rojizo. Es típica una hiperemia vascular, con la presencia de líquido intraalveolar que lleva pocos neutrófilos y muchas veces tienen numerosas bacterias.

2)    Hepatización roja: supone una enorme exudación confluyente con neutrófilos, eritrocitos, y fibrina que llena los espacios alveolares.

3)    Hepatización gris: conlleva la desintegración progresiva de los eritrocitos y la persistencia de un exudado fibrinopurulento.

4)    Resolución: el exudado consolidado que está contenido en los espacios alveolares experimenta una digestión enzimática progresiva que produce unos restos semilíquidos granulares para su reabsorción, su ingestión por los macrófagos, su expectoración o su organización a cargo de los fibroblastos que crecen hacia ellos.

Las complicaciones de la neumonía incluyen:

·         Destrucción tisular y necrosis, que genera la formación de abscesos.

·         Propagación de la infección hacia la cavidad pleural.

·         Diseminación bacteriémica hacia las válvulas cardíacas, el pericardio, el encéfalo, los riñones, el bazo, o las articulaciones, que crea abscesos metastáticos, endocarditis, meningitis o artritis supurativa.

La evolución clínica está dada por el comienzo brusco de una fiebre alta, escalofríos violentos y tos productiva de un esputo mucopurulento; algunos con hemoptisis. En la neumonía lobular todo el lóbulo es radiopaco, mientras que en la bronconeumonía existen opacidades focales.

NEUMONÍAS ATÍPICAS EXTRAHOSPITALARIAS.

La neumonía atípica primaria es una enfermedad respiratoria febril aguda caracterizada por cambios inflamatorios focales en los pulmones, básicamente restringidos a los tabiques alveolares y el intersticio del órgano.

El mecanismo patógeno común consiste en la fijación de los microbios al epitelio de las vías respiratorias altas, seguida de la necrosis celular, y de una respuesta inflamatoria. Cuando el proceso llega hasta los alvéolos, suele producirse una inflamación intersticial, pero también puede haber una salida de líquido hacia los espacios alveolares, de modo que los cambios de la radiografía torácica imiten una neumonía bacteriana.

El patrón histológico depende de la gravedad de la enfermedad. Predomina la naturaleza intersticial de la reacción inflamatoria, prácticamente circunscrita a las paredes de los alvéolos. Los tabiques alveolares están ensanchados y edematosos, y suelen presentar infiltrados inflamatorios mononucleares formados por linfocitos, macrófagos y células plasmáticas sueltas.

Su evolución clínica es variadísima. Las personas con neumonía atípica perfectamente desarrollada tienen pocos síntomas de localización. La tos puede faltar y sus principales manifestaciones no consistir más que en fiebre, cefalea, mialgias, y dolores en las extremidades inferiores.

Los principales agentes etiológicos son: Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia, Coxiella Burnetti, Virus respiratorio sincitial, virus paragripal; gripe A y B, adenovirus, y virus del SARS.

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.

Como infecciones pulmonares adquiridas a lo largo de la estancia en un hospital. El riesgo es especialmente alto en el caso de la ventilación mecánica. Al superponerse a una enfermedad de fondo, las infecciones intrahospitalarias son una complicación grave y a menudo potencialmente mortal.

Los principales agentes infecciosos son: bacilos gramnegativos, enterobacterias, Pseudomonas, Staphylococcus Aureus.

NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN.

Se da en pacientes claramente debilitados o en los que aspiran el contenido gástrico estando inconscientes. La neumonía resultante es en parte de origen químico debido a los efectos sumamente irritantes del ácido gástrico y en parte bacteriana. Este tipo de neumonía suele tener un carácter necrosante, sigue un curso clínico fulminante y constituye una frecuente causa de muerte.

Los agentes etiológicos más comunes son: Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus. Streptococcus Pneumoniae, Staphylococcus Aureus, Haemophilus influenzae, y Pseudomonas Aeruginosa)

NEUMONÍA CRÓNICA.

Suele corresponder a una lesión localizada de un inmunocompetente, con o sin afectación ganglionar regional. La reacción inflamatoria típica es granulomatosa y está provocada por: Mycobacterium Tuberculosis y micobacterias atípicas, Histoplasma Capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces Dermatitidis.

NEUMONÍA EN UN ANFITRIÓN INMUNODEPRIMIDO.

La aparición de un infiltrado pulmonar, con signos o no de infección, es una de las complicaciones más frecuentes y más graves en los pacientes cuyas defensas inmunitarias se encuentren reducidas por una enfemeda, la aplicación de un tratamiento inmunosupresor para el trnsplante de un órgano, la quimioterapia para tumores o la radioterapia.

Los principales agentes etiológicos son: Citomegalovirus, Pnemocystis jiroveci, Mycobacterium avium-intracellulare, Aspergilosis invasiva, Candidiasis invasiva, Microorganismos bacterianos, víricos y fúngicos “habituales” (enumerados más arriba).