Patologías Renales I

La patología renal comprende varios aspectos entre los que podemos mencionar:

• enfermedades glomerulares.
• enfermedades tubulares e intersticiales.
• enfermedades de los vasos sanguíneos.
• uropatías obstructivas.
• tumores.

Cuyos mecanismos de lesión pueden agruparse en: 

-          Anticuerpos in situ.

-          Complejos inmunes circulantes.

-          Linfocitos T.

En cuanto a las alteraciones histológicas, podemos mencionar:

1.    Hipercelularidad (proliferación celular, infiltración leucocitaria, formación de semilunas)

2.    Engrosamiento de la membrana basal (material amorfo, síntesis de componentes).

3.    Hialinosis y esclerosis (matriz de colágeno y depósito de sustancia extracelular)

En lo que respecta a las manifestaciones clínicas podemos enumerar:

-          Síndrome Nefrítico (hipertensión, edema localizado, oliguria, hematuria, proteinuria de rango NO nefrótico)

-          Síndrome Nefrótico (proteinuria de rango nefrótico: mayor a 3,5 g/día; hipoalbuminemia, hiperlipidemia, lipidiuria, edema generalizado)

-          Hematuria.

-          Insuficiencia renal aguda.

-          Insuficiencia renal crónica.  

Glomerulonefritis aguda proliferativa (postestreptocócica o postinfecciosa)

Se caracteriza histológicamente por la proliferación difusa de células del glomérulo, asociada a la entrada de leucocitos. Estas lesiones se deben típicamente a complejos inmunitarios. El antígeno desencadenante puede ser exógeno o endógeno.

Se presenta entre 1 y 4 semanas después de una infección estreptocócica de la faringe o la piel (impétigo). Es más frecuente en niños de 6 a 10 años de edad, pero también puede afectar a adultos.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA: sólo algunas cepas de estreptococos B hemolíticos del grupo A son nefritógenas y en más del 90% de los casos se consigue identificar los tipos 12, 4 y 1, que se reconocen mediante el tipado de la proteína M de la pared celular. El período de latencia entre la infección y el inicio de la nefritis es compatible con el tiempo necesario para la producción de anticuerpos y la formación de complejos inmunitarios.

MORFOLOGÍA: el cuadro diagnóstico clásico es el de glomérulos hipercelulares aumentados de tamaño. La hipercelularidad se debe a: 1) la infiltración por leucocitos (neutrófilos y monocitos); 2) la proliferación de las células endoteliales y mesangiales; 3) la formación de semilunas. Afectan a todos los lóbulos de todos los gomérulos. Produce la tumefacción de las células endoteliales y la combinación de la proliferación, inflamación, e infiltrado leucocitario oblitera la luz del capilar. Los túbulos contienen a menudo cilindros hemáticos. Característicos en el estudio con el microscopio electrónico son los depósitos definidos, amorfos, y electrodensos en la vertiente epitelial de la membrana (con forma de jorobas) que representan los complejos antígeno-anticuerpo en la superficie de la célula epitelial.

EVOLUCIÓN CLÍNICA: en el caso clásico, un niño pequeño desarrolla bruscamente malestar, fiebre, náuseas, oliguria y hematuria, 1 o 2 semanas después de recuperarse de un catarro. En adultos es más probable que el inicio sea atípico, con aparición brusca de hipertensión o edema y elevación frecuente de BUN. Más del 95% de los niños afectados se recuperará totalmente con el tratamiento conservador (objetivo: mantener el balance de sodio y agua) ; aunque una minoría no mejora (1%) presentando una oliguria más intensa y una forma rápidamente progresiva de glomerulonefritis; el 4% restante tiene una lenta progresión a glomerulonefritis crónica. En los adultos la enfermedad no es tan benigna; sólo el 60% de los casos esporádicos se recuperan con prontitud.

Glomerulonefritis aguda no estreptocócica (glomerulonefritis postinfecciosa): se halla en relación con otras infecciones, bacterianas, víricas y parasitarias. En estos casos se aprecian los depósitos granulares inmunofluorescentes y las jorobas subepiteliales características de las nefritis por complejos inmunitarios.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva (con semilunas)

 Se caracteriza por la pérdida rápida y progresiva de la función renal asociada a oliguria intensa y signos del síndrome nefrítico. El cuadro histológico más frecuente es la presencia de semilunas en la mayoría de los glomérulos que se producen por la proliferación de las células epiteliales parietales que recubren la cápsula de Bowman y por el infiltrado de monocitos y macrófagos.

CLASIFICACIÓN Y PATOGENIA: en la mayoría de los casos, la lesión glomerular se produce por un mecanismo de producción inmunitario. Su clasificación:

·         Tipo 1: (anticuerpos anti-mbg)

Limitada al riñón.

Síndrome de Goodpasture.

·         Tipo 2: (complejos inmunitarios)

Idiopática.

Glomerulonefritis postinfecciosa.

Nefritis lúpica.

Púrpura de Schönlein-Henoch (nefropatía IgA)

·         Tipo 3: (pauciinmunitaria)

Asociada a ANCA.

Idipática.

Granulomatosis de Wegener.

Poliangeítis microscópica.

En resumen, los tres tipos de GNRP se pueden asociar a una enfermedad renal o extrarrenal bien definida, pero en muchos casos (50%), trastorno es ideopático. El denominador conmun en todos los tipos de GNRP es la lesión glomerular intensa.

MORFOLOGÍA: los riñones están aumentados de tamaño y pálidos; los glomérulos pueden mostrar necrosis focal, proliferación endotelial difusa o focal y proliferación mesangial. Las semilunas se forman por proliferación de las células parietales y la migración de monocitos y macrófagos hacia el espacio urinario. Las semilunas llegarán finalmente a obliterar el espacio de Bowman y comprimir el ovillo glomerular. Las hebras de fibrina son con frecuencia prominentes entre las capas celulares de las semilunas; la fuga del fibrinógeno hacia el espacio de Bowman y su conversión a fibrina son un factor constituyente importante para la formación de las semilunas. Con microscopio electrónico pueden verse los depósitos en los casos debidos al depósito de complejos inmunitarios (tipo II). El microscopio electrónico muestra las roturas evidentes en la MBG, la lesión más grave que permite que los leucocitos, las proteínas y los mediadores inflamatorios alcancen el espacio urinario, donde activan la formación de semilunas. Con el tiempo, la mayoría de las semilunas sufre esclerosis, pero el tratamiento intensivo precoz permite recuperar la estructura glomerular normal.

CLÍNICA: las manifestaciones renales de todas las formas de glomerulonefritis con semilunas consisten en hematuria con cilindros hemáticos en orina, proteinuria moderada que en ocasiones puede alcanzar valores nefróticos e hipertensión y edema variables.

Glomerulonefritis Membranosa: es una causa frecuente de síndrome nefrótico en adultos. Se caracteriza por el engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular debido a la acumulación de depósitos electrodensos de Ig siguiendo la vertiente subepitelial de la membrana basal.

Los agentes etiológicos más notables son:

-          Fármacos: penicilina, oro, captopril, AINEs.

-          Tumores malignos subyacentes, en particular carcinomas de pulmón y colon, y melanomas.

-          LES. Aproximadamente el 10-15% de las glomerulonefritis del LES son del tipo membranoso.

-          Infecciones: hepatitis B crónica, hepatitis C, sífilis, esquistosomiasis, malaria.

-          Trastornos autoinmunes.

La glomerulopatía membranosa es una forma de enfermedad crónica mediada por complejos inmunitarios.

MORFOLOGÍA. Con el microscopio óptico, los glomérulos tienen un aspecto normal en los primeros estadíos de la enfermedad o muestran un engrosamiento uniforme difuso de la pared capilar glomerular. Con el microscopio electrónico se aprecia que el engrosamiento se debe a depósitos densos irregulares de complejos inmunitarios entre la membrana basal y las células epiteliales supraadyacentes, estas últimas con afección de los podocitos. Con el tiempo se engruesan para producir protrusiones a modo de cúpulas y finalmente, se cierran sobre los depósitos inmunitarios, enterrándolos dentro de una membrana irregular muy engrosada. Con el microscopio de inmunofluorescencia se demuestra que los depósitos granulares contienen tanto inmunoglobulinas como complemento. A medida que avanza la enfermedad se puede producir esclerosis.

CLÍNICA. El síndrome nefrótico en este trastorno tiene un inicio incidioso o, en el 15% de los pacientes, con proteinuria no nefrótica. La hematuria y la hipertensión leve se presentan en el 15-35% de los casos. Al contrario de lo que sucede en la enfermedad de los cambios mínimos, la proteinuria no es selectiva y no responde bien a los corticoides. La progresión se asocia a un aumento de la esclerosis de los glomérulos y el incremento de la creatinina sérica refleja la insuficiencia renal y el desarrollo de hipertensión. Aunque la proteinuria persiste en más del 60% de los pacientes, sólo el 10% fallecen o progresan a insuficiencia renal antes de 10 años y no más del 40% desarrollarán finalmente una insuficiencia renal.

Glomerulonefritis de cambios mínimos. Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños. Se caracteriza por el borramiento difuso de las prolongaciones de las células epiteliales viscerales (podocitos) en los glomérulos, que tienen un aspecto prácticamente normal en el microscopio óptico. La incidencia máxima se sitúa entre los 2 y los 6 años de edad. La enfermedad a veces se presenta después de una infección respiratoria o de una vacunación profiláctica. Su característica más llamativa es su respuesta normalmente espectacular al tratamiento con corticoides.

Su patogenia implica cierta disfunción inmunitaria que daría lugar a la elaboración de un citocina que dañaría las células epiteliales viscerales y causaría proteinuria. Los cambios ultraestructurales sugieren una lesión visceral primaria de la célula epitelial y en estudios con modelos animales se ha propuesto la pérdida de polianiones glomerulares.

MORFOLOGÍA. Los glomérulos son normales en el microscopio óptico. Con el microscopio electrónico, la MBG parece normal y no se aprecian depósitos de material electrodenso. La principal lesión se encuentra en las células epiteliales viscerales, que muestran un borramiento uniforme y difuso de los podocitos, que son reemplazados por un ribete de citoplasma que a menudo, muestra vacuolización, inflamación, e hiperplasia de las vellocidades. El diagnóstico de la enfermedad de cambios mínimos se puede establecer únicamente cuando el borramiento se asocia a glomérulos normales en el microscopio óptico. Los cambios son reversibles después del tratamiento con corticoesteroides y se asocian a una desaparición de la proteinuria. Las células de los túbulos proximales están cargadas a menudo con lípidos y proteínas, reflejando la reabsorción tubular de las lipoproteínas que atraviesan los glomérulos enfermos.

CLÍNICA. A pesar de la proteinuria masiva, la función renal sigue siendo buena y no es frecuente encontrar hipertensión o hematuria. La proteinuria es muy selectiva, siendo la mayor parte de las proteínas albúmina. El pronóstico a largo plazo de los pacientes es excelente e incluso la enfermedad dependiente de corticoesteroides se resuelve cuando los niños llegan a la pubertad. Aunque los adultos responden más lentamente, su pronóstico a largo plazo también es excelente. La enfermedad de cambios mínimos en adultos se puede asociar al linfoma de Hodgkin y, con menor frecuencia, a otros linfomas y leucemias.

 Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Esta lesión se caracteriza por la esclerosis de algunos glomérulos, aunque no de todos, y en los glomérulos afectados sólo se afecta una porción del ovillo capilar. Se manifiesta clínicamente por un síndrome nefrótico o proteinuria intensa.

CLASIFICACIÓN.

-          Como enfermedad primaria (glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiopática)

-          En asociación con otras enfermedades como el VIH, adicción a la heroína, enfermedad de las células falciformes y obesidad masiva.

-          Como un proceso secundario que reflejaría la cicatrización de lesiones necrosantes previamente activas, en casos de glomeruloesclerosis focal.

-          Como componente de la respuesta adaptativa a la pérdida del tejido renal en los estados avanzados de otras enfermedades renales como la nefropatía por reflujo, la nefropatía hipertensiva o en la agenesia renal unilateral.

-          En las formas hereditarias infrecuentes del síndrome nefrótico en las que la enfermedad, en algunas familias, se debe a mutaciones en los genes que codifican las proteínas localizadas hacia el diafragma en la hendidura, por ejemplo la podocina, la alpha-actina4 y el TRPC6.

MORFOLOGÍA. Inicialmente, las lesiones tienden a afectar a los glomérulos yuxtaglomerulares, si bien posteriormente se hacen más generalizadas. En los segmentos escleróticos se aprecia el colapso de las asas capilares, aumento de la matriz y depósito segmentario de proteínas plasmáticas siguiendo la pared capilar (hialinosis), que puede llegar a ser tan pronunciada que ocluye la luz de los capilares. Son frecuentes las gotículas de lípidos y las células espumosas. Con el microscopio electrónico, las áreas tanto escleróticas como las no escleróticas muestran un borramiento difuso de los podocitos y también puede verse el desprendimiento focal de las células epiteliales y denudación de la MBG subyacente. Con el microscopio de inmunofluorescencia puede detectarse IgM y C3 en las áreas escleróticas o en el mesangio. Con el tiempo llega la esclerosis total, con una atrofia tubular y fibrosis intersticial muy marcadas.

CLÍNICA. En general, los niños tienen un mejor pronóstico que los adultos. La progresión de la insuficiencia renal se produce a velocidades variables. El 20% de los casos siguen una evolución inusualmente rápida, con proteinuria masiva intratable que culmina en insuficiencia renal antes de los 2 años. Se observan recaídas en el 25-50% de los pacientes que reciben aloinjertos.

Glomerulonefritis membranoproliferativa. Se caracteriza por alteraciones de la membrana basal glomerular, proliferación de células del glomérulo e infiltrado leucocitario. Es responsable del 10-20% de los casos de síndrome nefrótico en niños y jóvenes adultos. Algunos pacientes se presentan solo con hematuria o proteinuria en el rango nefrótico, pero muchos otros tienen un cuadro combinado nefrótico-nefrítico. Hay indicios de complejos inmunitarios en los glomérulos y activación de las vías clásica y alternativa del complemento.

MORFOLOGÍA. Con el microscopio óptico, los glomérulos son grandes e hipercelulares. La hipercelularidad se produce tanto por la proliferación de las células en el mesangio como en lo que se conoce como proliferación endocapilar y a los leucocitos infiltrantes. Los glomérulos tienen un aspecto lobulado acentuado debido a la proliferación de las células mesangiales y al aumento de la matriz mesangial. La MBG está engrosada, a menudo de forma segmentaria y de una forma más evidente en las asas capilares periféricas.

CLÍNICA. Se presenta en la adolescencia o al inicio de la edad adulta con un síndrome nef´rotico y un componente nefrítico que se manifiesta por hematuria o más insiodiosamente, como proteinuria leve.