jueves, 14 de noviembre de 2013

Patología digestiva

Tema asignado: patología de las vías biliares.

ANOMALÍAS CONGÉNITAS.

  • ausencia
  • duplicación
  • bilobulada
  • fondo plegado (la más frecuente): aspecto de gorro frigio.
  • atresia de los canales biliares.

TRASTORNOS DE LA VESÍCULA BILIAR
1) Colelitiasis: hay 2 tipos de cálculos: los de colesterol y los pigmentados (sales de calcio y bilirrubina no conjugada). los primeros constituyen el 90% de los casos en occidente. Cuando la concentración de colesterol supera la capacidad solubilizadora de la bilis forma núcleos dentro de los cristales sólidos de colesterol monohidrato. En cuanto a la clínica es en el 70-80% de los casos asintomáticos, pero los síntomáticos pueden experimentar dolor biliar (cólico). Las complicaciones incluyen empiema, perforación, fístulas, colangitis, colestasis obstructiva o pancreatitis. Es importante mencionar que aumenta el riesgo relativo de carcinoma.
2) Colecistitis: es la inflamación de la vesícula biliar, asociado a litiasis biliar. Existen dos formas:
  • aguda: en 90% de los casos por obstrucción del cuello o conducto cístico. Vesícula aumentada de tamaño, tensa, roja-violácea-verde-negruzco. Síntomas: dolor en cuadrante superior derecho con febrícula, anorexia, taquicardia, sudoración, náuseas, y vómitos.
  • crónica: en 90% de los casos asociadosa colelitiasis. Síntomas: cólico en epigastrio junto con náuseas, vómitos, e intolerancia a alimentos grasos. Complicaciones: sobreinfección bacteriana, perforación, absceso, peritonitis difusa.
TRASTORNOS DE LAS VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS.
1) Coledocolitiasis y colangitis ascendente.
La primera es la presencia de piedras dentro de las vías del árbol biliar.Son piedras pigmentadas y asoc a infección de las vías biliares, que pueden ser asintomática o sintomática (a causa de obstrucción, pancreatitis, colangitis, absceso hepático, cirrosis biliar secuandaria y colecistitis litiásica aguda).
La segunda es una infección bacteriana de las vías biliares; asociado a coledocolitiasis y estenosis biliar. Su sintomatología incluye fiebre, escalofríos, dolor abdominal, ictericia.

2) Atresia de las vías biliares: obstrucción parcial o completa de la luz del árbol biliar extrahepático dentro de los 3 primeros meses de vida. Caracterizado por inflamación y fibrosis progresiva (estenosis).

3) Quistes del colédoco: dilataciones congénitas del conducto colédoco, en niños menores de 10 años principalmente. con sintomatología tal como ictericia y dolor abdominal recurrente típico de cólico biliar.

CARCINOMA DE LA VESÍCULA BILIAR.
  • maligno, el más frecuente de las vías biliares extrahepáticas.
  • es más frecuente en mujeres mayores de 70 años.
  • factor de riesgo: colelitiasis (95%)
  • patrones de crecimiento: infiltrante (más frecuente) o exofítico. 
  • en el momento de detección, la mayoría ha invadido centrífugamente al hígado.
  • lugares habituales de diseminación: peritoneo, tubo digestivo y pulmones.

Patología digestiva.

TEMA ASIGNADO: Patología hepática.

HIPERPLASIAS NODULARES: no son neoplasias, pueden ser múltiples o solitarias.
Hay 2 tipos:
1) Hiperplasia nodular focal:

  • nódulo bien delimitado y mal encapsulado.
  • en adulto joven o medio.
  • hígado normal.
  • contiene cicatriz estrellada gris-blaquecina que irradia tabiques fibrosos que presentan focos de infiltrados linfocíticos intensos y proliferación de los conductos biliares siguiendo los bordes de los tabiques.
  • entre los tabiques: parénquima entre hepatocitos normales pero característicos de regeneración.

2) Hiperplasia Nodular Regenerativa:
  • nódulos casi esféricos en ausencia de fibrosis.
  • microscopía: hepatocitos rodeados por bordes de hepatocitos atróficos (tinción: reticulina)
  • puede facilitar el desarrollo de hipertensión portal.
  • suele presentarse en personas con HIV.

TUMORES BENIGNOS:
1) Hemangiomas cavernosos.
  • vasos sanguíneos.
  • tumor benigno de menor frecuencia en hígado.
  • macroscopía: rojo azulados, blandos, menor a 2 cm de diámetro, ubicados debajo de la cápsula.
  • microscopía: canales vasculares en tejido conectivo fibroso.

2) Adenoma hepático.
  • incidencia: es mayor en mujeres jóvenes que utilizan anticonceptivos.
  • revierten cuando cesa el tratamiento con los mismos.
  • tienden a romperse durante el embarazo (bajo estimulo de estrógenos) causando hemorragia intraperitoneal potencialmente mortal.
  • macroscopía: amarillo parduzco, teñidos con bilis con frecuencia, ubicados a menudo por debajo de la cápsula.
  • hasta 30 cm de diámetro y bien delimitados.
  • microscopía: sábanas y cordones de células parecidas a hepatocitos normales o que presentan variaciones en el tamaño de la célula o en el núcleo. la acumulación de glucógeno puede dar citoplasmas claros en los hepatocitos.

TUMORES MALIGNOS.
1) Hepatoblastoma.
  • incidencia: mayor en primera infancia; 1-2 casos por millón de nacimientos.
  • sin tratamiento: muerte a los pocos años.
  • 2 tipos: Tipo Epitelial: células fetales poligonales pequeñas o embrionarias pequeñas que forman acinos, túbulos y papilas. Tipo epitelial y mesenquimatoso mixto: con focos de diferenciación mesenquimatosa (mesénquima, osteide, cartílago, o musc. estriado)
  • tratamiento: quimioterapia y resección quirúrgica completa.

2) Carcinoma hepatocelular.
  • incidencia: predominio masculino 2-4:1.
  • asociado a infección vírica crónica (VHB, VHC) alcoholismo crónico, esteatohepatitis no alcohólica, contaminantes alimentarios y la hemocromatosis.
  • macroscopía: puede presentarse como una masa unifocal, multifocales o como un cáncer infiltrante difuso. El tamaño del hígado está aumentado. Son pálidos.
  • microscopía: todos tienden a invadir las estructuras vasculares y se disemina dentro del hígado por crecimiento por continuidad y por desarrollo de nódulos satélites . Varían de lesiones diferenciadas a indiferenciadas muy anaplásicas.
  • metástasis: se producen por invasión vascular. Hacia pulmón (vía hematógena) al final de la enfermedad. Hacia ganglios linfáticos perihiliares, pancréaticos y paraórticos a ambos lados del diafragma aparece en el 50% de los casos.
  • clínica: dolor abdominal alto poco definido, malestar, cansancio, pérdida de peso, aumento del tamaño del hígado. Son menos frecuentes: la ictericia, fiebre, hemorragia digestiva o várices esofágicas.
  • mortalidad: por caquexia, hemorragia gastrointestinal o de las várices esofágicas, insuficiencia hepática, y rotura del tumor con hemorragia.

3) Colangiocarcinoma.
  • incidencia: 2do tumor hepático.
  • asociaciones: colangitis esclerosante primaria, enfermedad fibropoliquísticas congénitas del árbol biliar, infecciones por VHC y exposición al dióxido de torio.
  • clasificación: intrahepáticos (10%) y extrahepáticos (90%, de los cuales el 60% son perihiliares (Klatskin) de crecimiento lento con fibrosis prominente, y el 30% son distales).
  • clínica: los intrahepáticos no suelen detectarse hasta etapas avanzadas por obstrucción biliar o por masa sintomática en el hígado; los extrahepáticos se presentan por obstrucción biliar, colangitis y dolor en el cuadrante superior derecho.
  • microscopía: en los extrahepáticos se perciben nódulos firmes de color gris en la pared de una vía biliar. Infiltrantes difusos o polipoides papilares la mayoría son adenocarcinomas y pueden o no segregar mucina. En cuanto a los intrahepáticos, se observa una masa tumoral arbórea siguiendo el sistema vascular y linfática: metástasis. La mayoría son adenocarcinomas esclerosantes bien o moderadamente diferenciados. 
  • metástasis: en el 50% a pulmones, huesos, suprarrenales, cerebro y ganglios linfáticos.

4) Tumores metastásicos.
  • La afectación del hígado por un proceso maligno metastásico es más frecuente que la neoplasia hepática primaria.
  • Cualquier cáncer situado en cualquier parte del cuerpo puede diseminar al hígado, incluidos las leucemias, los melanomas y linfomas.
  • Los más frecuentes son colon, mama, pulmón y páncreas.

Patología Mamaria.

TEMA ASIGNADO: Carcinoma Lobulillar in situ.
El Carcinoma lobulillar in situ es siempre un hallazgo incidental en la biopsia, puesto que no se asocia a calcificaciones o reacciones estromales que produzcan densidades mamográficas. Como resultado, su incidencia (1-6% de todos los carcinomas) no ha sido afectada por la introducción de la detección selectiva mamográfica. Cuando se biopsian ambas mamas, el carcinoma lobulillar in situ es bilateral en el 10-40% de los casos, en comparación con el 10-20% de los casos del carcinoma ductal in situ. El carcinoma lobulillar in situ es más frecuente en mujeres jóvenes, y el 80-90% de los casos ocurren antes de la menopausia.
Las células del carcinoma lobulillar tanto in situ como invasivo tienen un aspecto idéntico y comparten anomalías genéticas, como las que conducen a la pérdida de expresión de la molécula de E-cadherina, una proteína de adherencia celular transmembrana que contribuye a la cohesión de las células epiteliales de la mama normal.

Morfología: la hiperplasia lobulillar atípica, el carcinoma lobulillar in situ e invasivo están formados todos ellos por célulasno cohesivas con núcleos ovales o redondes y nucleolos pequeños. las células carecen de la proteína E cadherina de adherencia celular, lo que conduce a un aspecto redondeado sin conexiones con las células adyacentes. Suelen existir células en anillo de sello positivas para mucina. El carcinoma lobulillar in situ distorciona rara vez la arquitectura subyacente y los acinos afectos permanecen reconocibles como lobulillos. El carcinoma lobulillar in situ casi siempre expresa RE y receptores de progesterona (RP). No se observa sobreexpresión de HER2/neu.

Las mujeres con CLIS desarrollan carcinomas invasivos con una frecuencia similar que las que sufren CDIS no tratadas. en pacientes observadas durante más de 20 años, desarrollaron carcinoma invasivo entre el 25 y el 35% o alrededor de un 1% por año. Aunque ambas mamas presentan un riesgo aumentado, este es un poco más alto en la mamaipsolateral. la probabilidad del tipo lobulillar es tres veces mayor en los carcinomas invasivos desarrollados después del diagnóstico de CLIS, pero la mayoría no muestra morfología lobulillar específica. Las posibilidadesde tratamiento incluyendo mastectomía profiláctica bilateral, tamoxifeno, o en los casos más típicos, vigilancia clínica estrecha y detección selectiva mamográfica.
Algunos casos infrecuentes de carcinoma in situ negativos para E cadherina tienen núcleos de alto grado y/o necrosis central. Las células pueden ser RE negativas y algunas sobreexpresan HER2/neu. No se conoce la historia natural de este tipo de carcinoma in situ, pero podría ser diferente de la del CLIS típico. 

 

lunes, 9 de septiembre de 2013

Patologías de cuello uterino.

PATOLOGÍA DE CUELLO UTERINO.
Inflamaciones
Cervicitis aguda y crónica. Prácticamente en todas las mujeres se puede encontrar algún tipo de inflamación cervical, que suele tener poca importancia clínica. Sin embargo, las infecciones por gonococos, clamidias, micoplasmas, y virus herpes simple pueden producir una cervicitis aguda o crónica, y su identificación es importante debido a su relación con la enfermedad del aparato genital superior, las complicaciones durante el embarazo y la transmisión sexual.
Pólipos endocervicales. Son crecimientos exofíticos benignos que ocurren en el 2-5% de las mujeres adultas. Provocan una hemorragia vaginal irregular. La mayoría de los pólipos se originan dentro del canal endocervical y varían desde pequeños y sésiles hasta masas grandes, de unos 5cm, que pueden sobresalir a través del orificio cervical. Todos son lesiones blandas, casi mucoides, compuestas de un estroma fibrosomixomatoso que alberga glándulas endocervicales secretoras de moco dilatadas, frecuentemente acompañadas de inflamación.
Neoplasias.
Neoplasia intraepitelial cervical.
El diagnóstico de lesión escamosa epitelial se basa en la identificación de atipía nuclear caracterizada por agrandamiento nuclear, hipercromasia, presencia de gránulos de cromatina groseros y variación del tamaño y la forma de los núcleos. Los cambios nucleares se pueden acompañar de halos citoplasmáticos que indican alteración del citoesqueleto antes de la liberación del virus hacia el medio ambiente. Las alteraciones nucleares y el halo perinuclear son denominados atipia coilocítica. 
Básicamente, se trataa de anomalías celulares y arquitectónicas que nacen en la zona de unión entre los epitelios escamoso y cilíndrico.

Anatomía:
  • Epitelio Cilíndrico
  • Epitelio Escamoso
  • Unión Escamocilíndrica


 
Anormalidades
1. Las alteraciones afectan solo el epitelio de superficie.
2. Perdida de la estratificación y polarizacion celular.
3. Ausencia de diferenciación y maduración.
4. Células escamosas con diferente tamaño, forma y relación núcleo-citoplasma.
5. Hipercromatismo e irregular distribución de la cromatina.
6. Aumento del numero de mitosis.
Nomenclatura
Displasia.NICBethesda
NormalNormalNormal
Atípia benignaInflamatoriaCambios celulares benignos, cambios reactivos por infección
Células atípicasAtípia escamosaAnomalías de células escamosas ASCUS
Displasia leveNIC ILIE de bajo grado, VPH, NIC I
Displasia moderadaNIC IILIE de alto grado NIC II NIC III
Displasia grave Carcinoma in Situ (CIS)NIC III
Adenocarcinomas y CIS Anomalías de células glandulares
INTENSIDAD DE LAS ANORMALIDADES
EN LA LIE DE BAJO GRADO LA ALTERACION EPITELIAL Y CELULAR COMPROMETE EL TERCIO INFERIOR DEL EPITELIO ESCAMOSO. EN LA LIE DE ALTO GRADO LA ALTERACION EPITELIAL Y CELULAR COMPROMETE ENTRE LOS DOS TERCIOS Y LA TOTALIDAD DEL EPITELIO ESCAMOSO.
LIE de bajo grado•VPH 6, 11
• Displasia Leve ( NIC I )
LIE de alto grado•VPH 16 ( condilomas planos )
• Displasia moderada, grave
• Ca in situ ( NIC II ; III )
ACTUALMENTE LO ANTERIOR ES LO QUE COMPRENDE CUANDO NOS REFERIMOS A LAS LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS.
Factores de riesgo
1. Paridad > 10 ( RR 5 )
2. Raza
3. Estado socioeconómico
4. Conducta Sexual
* Inicio precoz de las relaciones
* Promiscuidad sexual > 6 ( RR 2 )
5. Infección por Virus ( VPH, herpes simplex )
6. Tabaco ( RR 4 – 13 )
7. Anticonceptivos
8. Antecedentes de lesiones premalignas
9. Varón de riesgo elevado ( 4 – 5 RR )
10. Virus de la inmunodeficiencia humana

Anatomía patológica NIC I
1. Ausencia de estratificación

2. Perdida de la polaridad

3. Alteraciones celulares

4. Alteraciones nucleares.

5. Aumento de las mitosis


NIC II
Alteraciones similares a las NIC I, pero se extiende 2/3 de todo el espesor del epitelio




NIC III
1.Perdida o ausencia de la estratificación normal y falta de polaridad celular.
2. Ausencia de estratificación y maduración.
3. Mitosis anormales.

Diagnostico
Citología -> Detecta NIC Grado de intensidad
Colposcopia -> Imágenes atípicas
Biopsia -> Método mas exacto para el Dx.

Frecuencia para la realización de citologías cervicovaginales
SituaciónEdad o momento
Screening inicial18 años o comienzo de la actividad sexual
Mujeres de alto riesgoAnualmente
Mujeres de bajo riesgoDespués de 3 citologías anuales (-), cada 3 años
Exposición al DES intrautero14 años, menarquia, PRS cada 6-12 meses
Después de una HisterectomíaCada 3 años
Después del tratamiento por NIC o en un Ca. invasorCada 3 meses durante 2 años, 6 meses durante 3 años y 1 al año
Oncológica Ginecológico. M. Steven Piver.
Colposcopia
-
Biopsia
1. Con pinza sobre las lesiones poco extensas, visibles a la colposcopia.
2. Asa diatermina en caso de lesiones extensas y profundas.
3. Mediante legrado para no descartar lesión endocervical.
Tratamiento
LIE de bajo grado:
1. Observación
2. Métodos destructivos locales
3. A.T.A 85 %
4. 5 F.U
5. Vaporización con Láser.
SeguimientoCrioterapia
• Edad < 30 años
• Citología concordante
• Ausencia de NIC previo
• Ausencia de inmunosupresion
• VPH / alto riesgo ( - )
• Fácil seguimiento
• Evaluación CPC competente
• CPC satisfactoria
• No existir sospecha de invasión
• Preciso excluir epitelio columnar anómalo
•Garantizar seguimiento CCV+CP
Staging classication and practice of gynaecologic cancers FIGO 2003
LIE de alto grado:
1. LLETZ
2. Conización
3. Histerectomía Ampliada
4. Braquiterapia C.I
ConizaciónHisterectomía
- Legado endocervical CPC ( + )
- Discordancia CCV-CPC-Biopsia
- Lesion penetra canal endocervical
- Bx: ACA in situ o Ca invasor
- Sospecha CPC lesión glandular
- CCV + invasor CPC ( - )
- ZTA muy extensa
- No deseo genesico
- Patología ginecológica
- Solicitud de la paciente
- Cervix no conizable
- Lesiones recurrentes post TTo

Macrocopía.

Carcinoma cervical. Es el subtipo histológico más común de cáncer cervical y representa aproximadamente el 80% de los casos.
El carcinoma cervical se puede manifestar como un tumor fungoso (exofítico) o infiltrante. Los carcinomas epidermoides están constituidos por nidos y lengüetas de epitelio escamoso maligno, queratinizante o no queratinizante, que infiltran el estroma cervical subyacente. Los adenocarcinomas se caracterizan por una proliferación del epitelio glandular constituida por células endocervicales malignas con núcleosgrandes hipercromáticos y citoplasma relativamente pobre en mucina, lo que explica el aspecto oscuro de las glándulas, en comparación con el epitelio endocervical normal. Los carcinomas adenoescamosos son tumores compuestos de epitelio glandular maligno y escamoso maligno entremezclados. 


Con los métodos actuales de tratamiento se consiguen tasas de supervivencia a los 5 años de al menos el 95% para el carcinoma en estadio Ia, de alrededor del 80 al 90% para los tumores estadio Ib, del 75% para el estadío II y de menos del 50% para estadíos III o más evolucionados. La mayoría de las pacientes con cáncer en estadio IV fallecen a consecuencia de la extensión local del tumor.



Patologías de Aparato Genital Masculino.

APARATO GENITAL MASCULINO.
PENE
Malformaciones congénitas.
-       Hipospadias y epispadias. La malformación del surco uretral y el canal uretral puede determinar aperturas anómalas tanto en la superficie ventral del pene (hipospadias) como en la dorsal (epispadias).
-       Fimosis. El orificio del prepucio es demasiado pequeño para permitir su retracción normal.
Inflamación. Afectan casi invariablemente al glande y al prepucio y comprenden una amplia variedad de infecciones tanto específicas como inespecíficas. La balanoprostatitis hace referencia a la infección del glande y el prepucio causada por una amplia variedad de microorganismos.
Tumores.
-       Benignos. Condiloma acuminado. Es un tumor benigno de transmisión sexual causado por el virus del papiloma humano. Está relacionado con la verruga común y puede presentarse en cualquier superficie mucocutánea húmeda de los genitales externos de ambos sexos.
-       Malignos. Carcinoma in situ. Dos tipos: enfermedad de Bowen que se presenta en la región genital de hombres y mujeres, normalmente mayores de 35 años. En los varones tiende a afectar a la piel del cuerpo del pene y el escroto. Aparece como una placa solitaria, engrosada, blanca grisácea y opaca. La epidermis muestra proliferación con numerosas mitosis, algunas atípicas. Las células son muy displásicas con núcleos grandes e hipercromáticos y ausencia de maduración ordenada. El borde dermoepidérmico está bien delimitado por una membrana basal intacta. Papulosis bowenoide se presenta en adultos sexualmente activos. Clínicamente, difiere de la enfermedad de Bowen por la edad más temprana de los casos y por la presencia de lesiones papulares de color marrón rojizo y múltiples (no solitarias), además nunca evoluciona a carcinoma invasivo.
                Carninoma invasivo. Es un proceso maligno infrecuente. En el 50% de los casos de carcinoma epidermoide de pene se detecta ADN del HPV (el tipo 16 es el responsable más frecuente). La circuncisión confiere protección.


 TESTÍCULOS Y EPIDÍDIMO.
Malformaciones congénitas. Criptorquidia. Representa un fracaso completo o incompleto del descenso de los testículos intraabdominales hacia el saco escrotal. Tiene lugar en dos fases. Durante la primera, la transabdominal, los testículos llegan a apoyarse en la parte inferior del abdomen o en el borde de la pelvis. Esta fase parece estar controlada por una hormona denominada sustancia inhibidora mülleriana. En la segunda fase, inguinoescrotal, los testículos descienden a través del canal hacia el saco escrotal. Esta fase depende de los andrógenos y parece estar mediada por la liberación inducida por los andrógenos de un péptido relacionado con el gen de la citonina, desde el nervio genitofemoral. Aunque el descenso testicular está controlado por factores hormonales, la criptorquidia sólo en raras ocasiones se asocia a un trastorno hormonal bien definido.
Se caracteriza por la detención del desarrollo de las células germinales asociado a una importante hialinización y engrosamiento de la membrana basal de los conductos espermáticos, que, finalmente, aparecerán como cordones densos de tejido conjuntivo hialino rodeados por unas membranas basales prominentes. Se aprecia el incremento simultáneo del estroma intersticial. Como las células de Leydig están conservadas, aparecen prominentes. Por último se aprecia el deterioro histológico, asociado a la escasez de células germinales, en los testículos contralaterales de varones con criptorquidia unilateral, lo que apoyaría la existencia de un defecto intrínseco del desarrollo testicular.
Además de la esterilidad, la critorquidia se asocia a otras morbilidades. Cuando los testículos se encuentran en el conducto inguinal, están particularmente expuestos a los traumatismos y aplastamiento contra los ligamentos y los huesos. La hernia inguinal acompaña a los testículos no descendidos en el 10-20% de los casos. Durante el primer año de vida, la mayoría de los testículos inguinales criptorquídicos descienden espontáneamente hacia el escroto. Los que se mantienen sin descender requieren la corrección quirúrgica, preferiblemente antes del deterioro histológico, que sucede en torno a los 2 años de edad. La orquidopexia no garantiza la fertilidad.
Problemas vasculares. Torsión. La torsión del cordón espermático estrangula el drenaje venoso de los testículos. Las arterias, de paredes gruesas, se mantienen permeables, por lo que se produce una intensa ingurgitación vascular que puede venir seguida por un infarto hemorrágico. La torsión es una de las escasas urgencias urológicas. Las posibilidades de que los testículos sean viables son buenas si se procede a la exploración quirúrgica y se elimina manualmente la torsión en las primeras 6 hs de evolución. Dependiendo de la duración del proceso, los cambios morfológicos varían desde la congestión intensa a la extravasación general de sangre en el tejido intersticial y el infarto testicular hemorrágico. En esos estadíos avanzados, el testículo está muy aumentado de tamaño y se convierte prácticamente en un saco de tejido blando, necrótico y hemorrágico.
Tumores del cordón espermático. Los lipomas son lesiones frecuentes que afectan al cordón espermático proximal. Aunque se diagnostican como lipomas muchas de estas lesiones representan una masa de tejido adiposo retroperitoneal que ha sido arrastrada hacia el canal inguinal junto al saco herniario y no constituyen una verdadera neoplasia. El tumor paratesticular benigno más frecuente es el tumor adenomatoide; son pequeños nódulos que aparecen cerca del polo superior del epidídimo. Pueden tener un carácter mínimamente invasivo hacia los testículos adyacentes. Los tumores paratesticulares malignos más frecuentes localizados en el extremo distal del cordón espermático son los rabdomiosarcomas en niños y los liposarcomas en adultos.
Tumores testiculares.
Seminoma. Son los tumores de células germinales más frecuentes y suponen hasta el 50% de todos los casos. Producen masas voluminosas, a veces con un tamaño diez veces mayor que el del testículo normal. El seminoma típico tiene una superficie de corte homogénea, blanca grisácea y lobulada sin hemorragias ni necrosis. El seminoma típico está formado por sábanas de células uniformes divididas en lóbulos mal definidos por delicados tabiques de tejido fibroso que contienen una cantidad moderada de linfocitos. La célula clásica del seminoma es grande y redonda o poliédrica y tienen una membrana celular diferenciada, un citoplasma transparente o de aspecto acuoso y un gran núcleo central con uno o dos nucléolos prominentes. El 15% de los seminomas contienen células sinsitiotrofoblásticas. En un subgrupo de pacientes, las concentraciones séricas de gonadotropina coriónica humana están elevadas.
Seminoma espermatocítico. Es un tumor infrecuente que representa el 1-2% de todas las neoplasias testiculares de células germinales. Los sujetos afectados suelen superar los 65 años. El seminoma espermatocitico tiende a tener una superficie de corte blanda y gris clara, que a veces contiene quistes mucoides. Contienen tres poblaciones celulares: 1) células de mediano tamaño, las más numerosas con núcleos redondos y citoplasma eosinófilo; 2) otras células más pequeñas con un ribete estrecho de citoplasma eosinófilo que se parecen a los espermatocitos secundarios; 3) otras células gigantes dispersas, que pueden ser uni o multinucleadas.
Carcinoma embrionario. Se presentan principalmente en el grupo de 20-30 años de edad. El tumor es menor que el seminoma y normalmente reemplaza a todo el testículo. Las células crecen adoptando patrones alveolares o tubulares, a veces con circunvoluciones papilares. Las lesiones más indiferenciadas pueden mostrar sábanas de células. Las células neoplásicas tienen aspecto epitelial, son grandes y anaplásicas y presentan núcleos hipercromáticos y nucléolos prominentes.
Tumor del saco vitelino. (tumor del seno endodérmico). Es el tumor testicular más frecuente en lactantes y niños de hasta 3 años de edad. El tumor no está encapsulado y en el corte se presenta con un aspecto mucinoso homogéneo, amarillo o blanco. Es característica una red a modo de encaje (reticular) de células cúbicas y aplanadas de mediano tamaño. Además se pueden encontrar estructuras papilares, cordones sólidos de células y muchos otros patrones infrecuentes. Dentro y fuera del citoplasma se ven glóbulos eosinófilos parecidos a hialina, en los cuales se puede demostrar la presencia de alpha-fetoproteina y alpha-1-antitripsina mediante tinciones inmunohistoquímicas.
Coriocarcinoma. Es una forma muy maligna de tumor testicular. Suponen menos del 1% de todos los tumores de células germinales. A menudo no provocan un aumento  del tamaño testicular y se detectan sólo como un pequeño nódulo palpable. Las hemorragias y la necrosis son muy frecuentes. Los tumores contienen dos tipos de células. Las sincitiotrofoblásticas son grandes y tienen muchos núcleos hipercromáticos irregulares o lubulados y un abundante citoplasma eosinófilo vacuolado. Las citotrofoblásticas son más regulares y tienden a ser poligonales, con bordes diferenciados y citoplasma transparente.
Teratoma. Es un grupo de tumores testiculares complejos que tienen varios componentes celulares u organoides. Se presenta a cualquier edad. Son normalmente grandes, con un tamaño que varía entre 5 y 10 cm de diámetro. Como están formados por varios tejidos, el aspecto macroscópico es heterogéneo con zonas sólidas y a veces cartilaginosas y quísticas. Los teratomas están formados por una colección heterogénea desordenada de células diferenciadas o estructuras organoides, como el tejido neural, haces musculares, islotes de cartílago, grupos de epitelio escamoso, estructuras similares de la glándula tiroides, epitelio bronquial o bronquiolar y fragmentos de pared intestinal o sustancia cerebral, todo ella inmerso en un estroma fibroso o mixoide.
Tumores mixtos. El 60% de los tumores testiculares está compuesto por más de uno de los puros. Las mezclas más habituales son teratoma, carcinoma embrionario y tumor del saco vitelino, seminoma con carcinoma embrionario y carcinoma embrionario con teratoma.
Tumores de los cordones sexuales y del estroma gonadal.
Tumores de las células de Leydig. Pueden elaborar andrógenos y en algunos casos, tanto andrógenos como estrógenos e incluso corticoesteroides. Pueden aparecer a cualquier edad, sobre todo entre los 20 y los 60 años. Forman nódulos circunscriptos, normalmente menores de 5 cm de diámetro. Tienen una superficie de corte homogénea y de color marrón dorado, claramente diferenciada. Las células de Leydig neoplásicas son notablemente similares a sus homólogas normales. El citoplasma contiene gránulos lipídicos, vacuolas o pigmento lipofuscina, y en el 25% de los tumores se aprecian cristaloides de Reinke alargados, que son más característicos.
Tumores de las células de Sertoli. aparecen como pequeños nódulos firmes con una superficie de corte homogénea, blanca grisácea o amarilla. Las células tumorales se organizan en trabéculas. La mayoría son benignos, pero algunos (10%) siguen una evolución maligna.

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909. Corte histológico de un coriocarcinoma con los dos componentes tumorales malignos trofoblásticos juntos, uno al lado del otro; hacia el lumen el sincitiotrofoblasto atípico y junto a él el citotrofoblasto maligno. HE x 500

910. Coriocarcinoma marcado con gonadotrofina coriónica humana subunidad beta que señala de color café el sincitiotrofoblasto atípico responsable de la secreción de gonadotrofina. HCG x 500

911. Teratoma con carcinoma embrionario y con seminoma, de aspecto abigarrado con áreas hemorrágicas, necróticas, blanquecinas, rosadas quísticas correspondientes a los diversos componentes del tumor.

912. Tejido testicular con tumor maligno intratubular (dentro de los túbulos seminíferos) correspondiente a un "carcinoma in situ". HE x 200

913. La neoplasia maligna intratubular del testículo derivada de células germinales la que puede marcarse con anticuerpo para fosfatasa alcalina placentaria con lo que se tiñe la membrana celular de color café. FacPl x 500

914. Tumor adenomatoide del epidídimo, blanquecino, homogéneo, bien delimitado. El testículo se observa indemne.

915. Orquitis urleana con infiltrado intersticial predominantemente redondocelular entre los túbulos seminíferos. PAS x 200

916. Epididimitis tuberculosa con epidídimo de aspecto caseoso y compromiso secundario testicular.

917. Hidrocele con gran dilatación de la cavidad vaginal.

PRÓSTATA.
Inflamación. La prostatitis se puede dividir en varias categorías: prostatitis bacterianas agudas y crónicas, prostatitis abacteriana crónica y prostatitis granulomatosa.
Hiperplasia prostática benigna (HPB) o hiperplasia nodular. Es muy frecuente en hombres mayores de 50 años. Se caracteriza por la hiperplasia del estroma prostático y de las células epiteliales, con lo que se forman nódulos grandes. Pueden comprimir y estenosar el canal uretral. Se pueden encontrar signos histológicos del HPB en el 20% de los varones de 40 años de edad, en el 70% de los de 60, y hasta el 90% de los de 80 años. Solo el 50% de los pacientes con signos microscópicos de HPB presentan un aumento de tamaño clínicamente detectable de la próstata y, de ellos, sólo el 50% desarrolla síntomas clínicos. Se ha propuesto que la causa en un reducción global de la tasa de muerte celular con la acumulación consecuente de células senescentes de la próstata. De acuerdo con esta teoría, los andrógenos no sólo aumentan la proliferación celular, sino también inhiben a la muerte celular. El principal andrógeno, la dihidrotestoterona. Por lo tanto, las células del estroma son responsables del crecimiento prostático dependiente de andrógenos.
MORFOLOGÍA. Se caracteriza por un aumento de tamaño de la próstata. Se origina casi exclusivamente en la cara interna de la próstata (zona de transición). Los nódulos tempranos están formados casi en su totalidad por células estromales y más tarde surgen los nódulos predominantemente epiteliales. Por su origen en esta localización estratégica, los nódulos aumentados de tamaño pueden englobar las paredes de la uretra, comprimiéndolas hasta formar un orificio de cerradura. Al corte, cuando contienen principalmente glándulas, el tejido es amarillo o rosa, de consistencia blanda y de ellas rezuma un contenido lechoso. Los nódulos formados principalmente por estroma fibromuscular son de color gris claros, duros y no rezuman líquido, estando menos delimitados del tejido prostático no afectado circundante. La proliferación glandular adopta la forma de agregados de glándulas pequeñas o grandes o con dilataciones quísticas, recubiertas por dos capas, una capa cilíndrica interna y un epitelio cúbico o aplanado exterior.
NO se considera una lesión premaligna.
Adenocarcinoma. Es una enfermedad típica de varones mayores de 50 años de edad; donde los andrógenos tienen un importante papel en el desarrollo. Al igual que en sus homólogas normales, el crecimiento y supervivencia de las células cancerosas prostáticas depende de los andrógenos, que se unen a los receptores e inducen la expresión de genes inductores del crecimiento y la supervivencia.

MORFOLOGÍA. En el 70% de los casos surgen en la zona periférica de la glándula, clásicamente en una localización posterior, donde se puede palpar en el tacto rectal. El tejido neoplásico es arenoso y firme, pero puede ser difícil de ver cuando está inmerso dentro del líquido prostático y es más evidente a la palpación. Las glándulas son normalmente más pequeñas que las benignas y están recubiertas por una sola capa uniforme de epitelio cúbico o cilíndrico bajo. Las glándulas del cáncer de próstata están más apiladas y carecen de las ramificaciones y los repliegues papilares interiores. La capa externa de células basales, típico de las glándulas benignas, está ausente. El citoplasma de las células tumorales varía, de un color pálido claro que se ve en las glándulas benignas, a otro aspecto anfófilo característico. Los núcleos son grandes y a menudo contienen uno o más nucléolos prominentes. Es difícil de diagnosticar porque las claves de su malignidad suelen ser sutiles. En general el diagnóstico se establece a partir de una constelación de datos morfológicos, citológicos, y secundarios.   

domingo, 8 de septiembre de 2013

Neoplasias Renales

TUMORES RENALES  
TUMORES BENIGNOS
1.    ADENOMA PAPILAR RENAL.
Originados en el epitelio tubular renal (7-22%).
Morfología. Pequeños, menores a 0.5 cm de diámetro. Se presentan dentro de la corteza, y macrocópicamente aparecen como nódulos pálidos amarillos o grises, definidos y bien delimitados. Microscópicamente están formados por estructuras complejas ramificadas papilomatosas con numerosas ramas. Los elementos celulares tienen forma cúbica o poligonal y tienen núcleos centrales pequeños y regulares, un citoplasma escaso y sin atipias. El tamaño del tumor se usa como característica pronóstica y un valor umbral de 3cm separa los tumores que metastatizan de los que lo harían raramente. Con independencia de su tamaño, son potencialemente malignos hasta que se descubra un marcador inequívoco de malignidad.
2.    ANGIOMIOLIPOMA.
Es un tumor benigno formado por vasos, músculo liso y grasa. Se presentan en el 25-50% de los pacientes con esclerosis tuberculosa. Se caracteriza por lesiones de la corteza cerebral que producen epilepsia y retraso mental, varias anomalías cutáneas y tumores benignos infrecuentes en otras localizaciones, como el corazón. La importancia clínica radica en su tendencia a la hemorragia espontánea.
3.    ONCOCITOMA.
Tumor epitelial compuesto por grandes células eosinófilas con núcleos pequeños, redondos y de aspecto benigno que ccontienen grandes nucléolos. Se originan en las células intercaladas de los conductos colectores. Se las considera responsable del 5-15% de las neoplasias renales  resecadas quirúrgicamente. Ultraestructuralmente, las células eosinófilas contienen numerosas mitocondrias. Macroscópicamente los tumores son de color marrón claro o caoba, relativamente homogéneos y bien encapsulados.

TUMORES MALIGNOS.
1.    CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES (ADENOCARCINOMA RENAL).
Causa el 85% de los cánceres renales en los adultos. Normalmente en la sexta/ séptima década de la vida, con una preponderancia de 2:1 a favor de los varones. Estos tumores surgen del epitelio tubular, por tanto son adenocarcinomas renales.
Epidemiología. El tabaco es el factor de riesgo más significativo ; otros factores de riesgo son la obesidad, la hipertensión, el tratamiento con estrógenos sin oposición hormonal y la exposición a asbestos, derivados del petróleo y metales pesados. La incidencia aumenta con la insuficiencia renal crónica, en la enfermedad quística adquirida, y en la esclerosis tuberosa. La mayoría son esporádicos, aunque un 4% se asocian a:
·         Sme. De Von Hippel-Lindau (VHL): se produce el desarrollo de quistes renales y carcinoma de células renales bilaterales.
·         Carcinoma de células claras hereditario.
·         Carcinoma papilar hereditario: se manifiesta por tumores bilaterales con histología papilar.
Clasificación.
·         Carcinoma de células claras. Responsable del 70-80% de los cánceres renales. Los tumores contienen células claras y no son papilares. Son esporádicos en el 95% de los casos y en el 98% de los casos se observa la pérdida de secuencias en el brazo corto del cromosoma 3 que se produce por delección o por una translocación cromosómica no equilibrada (3;6, 3;8, 3;11) con la consiguiente pérdida del cromosoma 3 de las regiones 3p12 a 3p26. Esta región alberga el gen VHL (3p25.3).
·         Carcinoma papilar. Responsable del 10-15% de los cánceres renales. Se caracteriza por un patrón de crecimiento papilar y se presenta en formas familiares y esporádicas. No se asocia a delecciones de 3p. las anomalías citogenéticas más frecuentes son las trisomías 7, 16, 17 y la pérdida del cromosoma Y en los varones en forma esporádica o trisomía 7 en la forma familiar.
·         Carcinoma renal cromófobo. Representa el 5% de los cánceres renales. Está compuesto por células con membranas prominentes y citoplasma eosinófilo pálido, normalmente con un halo que rodea al núcleo. Muestran múltiples pérdidas de cromosomas y una hipodiploidía extrema. Su pronóstico es excelente en comparación con los anteriores.
·         Carcinoma del conducto colector (Conducto de Bellini). Representa el 1% de los cánceres. Se originan en el conducto colector de la médula. Se sabe que está relacionado con una delección cromosómica, pero no se ha identificado un patrón diferenciado. Se caracteriza por nidos de células malignas atrapadas en un estroma fibroso prominente, típicamente en una localización medular.
Morfología. El carcinoma de células claras posee un patrón de crecimiento que varía desde lo sólido trabecular o tubular. Las células son redondeadas o poligonales y presentan un abundante citoplasma claro o granular que contiene glucógeno o lípidos, vasculatura ramificada y delicada. La mayoría son bien diferenciados.
El carcinoma papilar está formado por células cúbicas o cilíndricas bajas, organizadas en formaciones papilares. Pueden verse cuerpos de psamoma. El estroma es escaso, pero ricamente vascularizado.
El carcinoma cromófobo renal está formado por células eosinófilas pálidas, con un halo perinuclear, organizadas en láminas sólidas, donde las más grandes se ubican alrededor de los vasos sanguíneos.
El carcinoma del conducto colector presenta canales irregulares y recubiertos por un epitelio intensamente atípico con un patrón en tachuela.
Características clínicas. Las tres principales son dolor costovertebral, una masa palpable y hematuria (signo más fiable) . el tumor se mantiene silente hasta que alcanza un gran tamaño y se asocia a síntomas constitucionales generalizados, como fiebre, malestar, debilidad, pérdida de peso. Puede producir varios síndromes paraneoplásicos que se atribuyen a la producción de hormonas (policitemia, hipercalcemia, hipertensión, disfunción hepática, feminización o masculinización, Sme. De Cushing, eosinofilia, reacciones leucemioides y amiloidosis. Una de las características más habituales es la tendencia a metastatizar difusamente antes de dar lugar a signos y síntomas locales. Las localizaciones más frecuentes son los pulmones (50% o más) y huesos (33%), seguidas por las adenopatías regionales, hígado, suprarrenales, y cerebro. La tasa de supervivencia media a 5 años del carcinoma de las células renales es del 45% y puede llegar hasta el 70% en ausencia de metástasis a distancia.
TUMOR DE WILMS.
Es el tumor renal más frecuente en la infancia y en el 95% de los casos se produce antes de los 10 años. En un 5-10% afectan a los dos riñones, de forma simultánea (sincrónica) o uno y después el otro (metacrónica)
Patogenia y Genética. El riesgo del tumor de Wilms aumenta en asociación a determinadas malformaciones genéticas.
·         Sme. De WARG: caracterizado por aniridia, malformaciones genitales y retraso mental y que presenta un riesgo de sufrir el tumor de Wilms del 33%.
·         Sme de Denys-Drash: que se caracteriza por disgenesia gonadal (seudohermafroditismo masculino), y una nefropatía de inicio precoz que produce fracaso renal. La lesión glomerular típica de estos enfermos es la escleerosis mesangial difusa. Tienen un riesgo de contraer tumor de Wilms del 90%.  Y el Sme se asocia a una alteración del WT1.
·         Sme. De Beckwith-Wiedemann caracterizado por organomegalia, macroglosia, hemihipertrofia, onfalocele y células de tamaño anormalmente grande en la corteza suprarrenal.
Los restos nefrógenos son posibles lesiones precursoras del tumor de Wilms que se encuentran en el parénquima renal adyacente a un 25-40% de los tumores unilaterales; esta frecuencia aumenta hasta casi alcanzar el 100% en los bilaterales.
Morfología. Macroscópicamente se observa una masa bien delimitada, grande y solitaria. Al corte se trata de tumores grisáceos pardos, blandos y homogéneos con ocasionales focos de necrosis, formación de quistes, o hemorragias. Se caracterizan por intentos reconocibles de imitar los distintos estadios de la nefrogenia. La clásica combinación trifásica de células del bastema, el epitelio y el estroma aparece en la mayoría de los casos. Un 5% de los tumores muestras anaplasia, que se define por la existencia de células con grandes núcleos hipercromáticos, grandes, pleomórficos, con mitosis anormales. La anaplasia se correlaciona con la existencia de mutaciones de p53 y la aparición de resistencias frente a quimioterapia.
Características Clínicas. La mayor parte de los niños con tumores de Wilms presentan una gran masa abdominal. La hematuria, el dolor abdominal tras un traumatismo, la obstrucción intestinal y la presencia de hipertensión son otras formas de presentación.

CARCINOMAS UROTELIALES DE LA PELVIS RENAL.
Del 5-10% de los primarios se originan en el urotelio de la pelvis renal. Abarcan una amplia gana desde papilomas aparentemente benignos hasta carcinomas uroteliales invasivos.
 Producen una hematuria apreciable. Pueden bloquear el flujo urinario y provocan una hideonefrosis palpable y dolor en el flanco.
Pueden ser múltiples afectando a la pelvis, uréteres y vejiga. En el 50% de los tumores de la pelvis renal se detecta un tumor urotelial de vejiga preexistente o concominante. En el estudio histológico también se aprecian focos de atipía o carcinoma in situ en el urotelio macrocópicamente normal, a distancia del tumor pélvico.
Las tasas de supervivencia a 5 años descritas varías del 50 al 100% en las lesiones no invasivas de bajo grado hasta menos del 10% en los tumores infiltrantes de alto grado.


Tabla 1. Clasificación histológica de tumores renales (OMS) (Eble JN, et al.,(Eds): WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. IARC Press, Lyon, 2004).
Tumores de células renales
- Carcinoma de células claras (convencional)
- Carcinoma de células claras multilocular
- Carcinoma papilar
- Carcinoma cromófobo
- Carcinoma de conductos colectores de Bellini
- Carcinoma medular renal
- Carcinoma con translocación Xp11
- Carcinoma asociado con neuroblastoma
- Carcinoma mucinoso tubular y de células fusiformes
- Carcinoma de células renales inclasificable
- Adenoma papilar
- Oncocitoma
Tumores metanéfricos
- Adenoma metanéfrico
- Adenofibroma metanéfrico
- Tumor estromal metanéfrico
Tumores nefroblásticos
- Restos nefrogénicos
- Nefroblastoma (y nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado)
Tumores mesenquimales
Principalmente pediátricos
- Sarcoma de células claras
- Tumor rabdoide
- Nefroma mesoblástico congénito
- Tumor renal osificante de la infancia
Principalmente de adultos
- Leiomiosarcoma (incluyendo los de la vena renal)
- Angiosarcoma - Rabdomiosarcoma - Histiocitoma fibroso maligno
- Hemangiopericitoma - Osteosarcoma - Leiomioma - Hemangioma
- Angiomiolipoma y angiomiolipoma epitelioide - Linfangioma
 
- Tumor de células yuxtaglomerulares - Schwanoma
- Tumor renomedular de células intersticiales (fibroma medular)
- Tumor fibroso solitario
Tumores mixtos epiteliales y mesenquimales
- Nefroma quístico
- Tumor mixto epitelial y estromal
- Sarcoma sinovial
Tumores neuroendocrinos
- Carcinoide
- Carcinoma neuroendocrino
- Tumor neuroectodérmico primitivo
- Neuroblastoma
- Feocromocitoma
Tumores hematopoyéticos y linfoides
- Linfoma
- Leucemia
- Plasmocitoma
Tumores de células germinales
- Teratoma
- Coriocarcinoma
Tumores metastásicos a riñón

Tabla 2. Sistema TNM para determinar estadio del carcinoma renal (AJCC y UICC)
Tumor primario (T)
TX: No se puede valorar el tumor primario
T0: No hay evidencia de tumor primario
T1: Tumor de 7 cm o menos en su dimensión mayor, limitado al riñón
-
 T1a: Tumor de 4 cm o menos en su dimensión mayor, limitado al riñón
-
 T1b: Tumor > 4 cm pero no más de 7 cm en su dimensión mayor, limitado al riñón
T2: Tumor > 7 cm en su dimensión mayor, limitado al riñón
T3: Extensión a venas renales mayores, suprarrenal o tejido perirrenal sin pasar fascia de Gerota
-
 T3a: Invasión directa de la suprarrenal o del tejido perirrenal, sin transpasar la fascia de gerota
-
 T3b: Extensión macroscópica a la vena renal o sus segmentos o a la cava abajo del diafragma
-
 T3c: Extensión macro a la cava arriba del diafragma o invade la pared de la vena cava
T4: Invasión más allá de la fascia de Gerota
Ganglios linfáticos regionales (N)*
NX: Los ganglios linfáticos regionales no se pueden valorar
N0: No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales
N1: Metástasis a un único ganglio linfático regional
N2: Metástasis en más de una ganglio linfático regional
*La lateralidad de los ganglios linfáticos regionales no afecta la clasificación N.
Si hay disección de ganglios debemos encontrar al menos ocho.
Metástasis a distancia (M)
MX: No se puede valorar presencia de metástasis
M0: No hay metástasis
M1: Hay metástasis